Abrechnung Ambulanter Pflegedienst

Ambulante Pflegeleistung abrechnen

Weshalb ist die dezentrale Abrechnung in der ambulanten Pflege so wichtig? Der Pflegedienst ist letztendlich für die Richtigkeit der Abrechnung verantwortlich. Die Software für die Verwaltung (Stammdaten etc.) und Abrechnung in der ambulanten Pflege. Medienmitteilung zu Leistungsmissbrauch und Abrechnungsbetrug in der ambulanten Versorgung in Berlin.


24 Stunden Pflege

Rechtsanwaltskanzlei Groß HÖHMANN u. Sozietäten

Rechtlicher Ansatzpunkt für die Rechnungsprüfung ist 114 Abs. 2 S.6 SVB Nr. 6, nach dem die MDK-Prüfung auch die Abrechnung von Dienstleistungen beinhaltet. Seit dem 01.10.2016 enthält die Qualitätsprüfungsrichtlinie (QPR) die entsprechenden Angaben zur Durchführung der Rechnungsprüfung. Auch Zustimmungsänderungen werden berücksichtigt. Eine Aufnahme in die Untersuchung bedarf der Zustimmung des Patienten oder einer bevollmächtigten Stelle (Bevollmächtigter, gesetzliche Vertreterin).

Einsicht in die Gesundheits- und Pflegesituation des Patienten, - Einsicht in die Pflegeunterlagen und Rechnungsunterlagen, - Befragungen von Patient, Pflegepersonal, Pflegepersonal und Angehörige, - Erfassung, Bearbeitung und Verwendung der persönlichen Angaben des Patienten, einschließlich der Anfertigung von Abschriften zum Zweck der Anfertigung eines Prüfberichts.

Das Einverständnis muss vor der Aufnahme des Patienten in die Untersuchung vorlagen. die Zweckbestimmung der Datenverarbeitung und die Verwendung der dabei gesammelten persönlichen Informationen, - die Widerruflichkeit der Zustimmung zu jeder Zeit. Weiterhin ist im Zusammenhang mit der Klärung darauf zu verweisen, dass dem Patienten im Fall einer Zurückweisung keine Benachteiligung entsteht.

Die Zustimmung muss prinzipiell in schriftlicher Form mit Unterzeichnung eingeholt werden. Wenn der Berechtigte nicht am Prüfungsort erscheint und die Zustimmung in schriftlicher Form nicht rechtzeitig eingeholt werden kann, reicht in Ausnahmefällen die Zustimmung aus, wenn es sonst schwieriger wäre, die Untersuchung durchzuführen. Gemäß 114 Abs. 2 Satz 2 SVB XXI sind folgende Dienstleistungen von der Rechnungsprüfung betroffen: - die allgemeinen Pflegedienste, - die medizinische Behandlung, - die soziale Pflege einschließlich der Zusatzpflege und Freischaltung im Sinn von Artikel 87 b, - die Dienstleistungen mit Beherbergung und Lebensmittelversorgung ( 87), - die Dienstleistungen der Hauskrankenpflege nach § 37 SVB V.

Die Abrechnung aller vom Pflegedienst erbrachten Dienstleistungen auf Basis der Lieferverträge wird daher geprüft ( 75, 89 StGB II und 132 a StGB V). Die neue QRV unter Nr. 8 beinhaltet jedoch die Beschränkung, dass Dienstleistungen nach 36 Abs. 1 und 37 Abs. 1 Satz 1 HGB in die Rechnungsprüfung einzubeziehen sind.

Gemäß den Bestimmungen des Regelwerkes, z.B. 39 Abs. 1 Nr. 1 SGB II, Abs. 1 Nr. 4 Abs. 2 und Abs. 4 Abs. 4 SGB II, wird die Tages- und Nachtbetreuung nicht mit in die Untersuchung miteinbezogen. Weil das MPG nur überprüfen darf, was in der QPR-Richtlinie steht, muss man das MPG ggf. darauf aufmerksam machen, dass nach der neuen MPG nur 36 SSG 16 (Pflegegesachleistung) nachprüfbar ist.

Vorgehensweise der Rechnungsprüfung: Der Vorgang der Rechnungsprüfung ist in Abschnitt 8 des neuen Regelwerks beschrieben: 2 Der Abschlussprüfer kann selbständig zusätzliche Tage in die Rechnungsprüfung einplanen, um die ermittelten Sachverhalte sicherzustellen bzw. das Rechnungslegungsverhalten eindeutig zu klären. Erkennt der Medizinische Dienst oder die private Krankenkasseninspektion im Zuge einer Qualitätskontrolle Abweichungen in der Abrechnung, kann die Regelkontrolle im Namen der Regionalverbände der Pflegekassen in eine abrechnungstechnische Ereignisprüfung überführt werden.

Die Rechnungsprüfung wird für die Stichprobe der Person durchgeführt. Der Beurteilungsmaßstab der Abrechnungskontrolle ist insbesondere: Entschädigungsvereinbarungen oder -vereinbarungen nach dem § 132 a Abs. V sind durch den Pflegedienst bereitzuhalten. Liegen für Privatversicherte mit Pflegebedürftigkeit keine Vertragsdokumente vor, ist es nicht möglich, die vertragliche Leistungsabrechnung für diese Menschen zu überprüfen.

Zu den Dokumenten, die für die Rechnungsprüfung geprüft werden, gehören vor allem: - Dokumente: Pflegeverträgen, - Kostenvoranschlägen, - Pflegedokumentation, - Ausführungsnachweisen, - Abrechnungen, - Handsignallisten, - Qualifikationsnachweisen, - Dienstplänen, - Einsatzplänen, - Stundennachweisen nach dem Arbeitsstundengesetz, - Arbeitsverträgen/Mitarbeiterlisten mit Arbeitsanteilen, - Berufszeugnissen, - Regelungen für die Hauskrankenpflege nach 37 Abs. 1, 2 und 1 AGB V, Falls die dazugehörigen Nachweise nicht vorliegen, muss die Rechnungsprüfung jedoch so weit wie möglich durchgeführt werden.

In dem Prüfprotokoll sind die Ursachen dafür anzugeben. Im Falle von Abweichungen in der Rechnung werden die entsprechenden Dokumente kopiert. Eine Vervielfältigung ist daher nur zur Sicherung von Beweismitteln möglich, d.h. nur dann und sonst nicht! Lass uns dir die auffälligen Merkmale aufzeigen und erläutern. Treten bei der Rechnungsprüfung Anomalien auf, wird der Testbericht auch an die Krankenkasse geschickt, bei der der Patient krankenversichert ist.

Ein separates Schriftstück legt der betreffenden Krankenkasse offen, bei der Anomalien (Name, Familienname, Nachname, Geburtsdatum) aufgedeckt wurden. Rechnungsrelevante Belege werden der betreffenden Pflegeversicherung als Anhang zum Prüfungsbericht zur Sicherung des Nachweises übermittelt. Von Regressansprüchen der Versicherer über die vertragsrechtlichen Folgen (Abmahnung, Kündigung) bis hin zur Strafverfolgung bei Betrugsverdacht reicht das Spektrum der Folgen einer fehlerhaften Rechnungsstellung.

Im Falle von Anomalien werden in der Regel auch die für die Missbrauchsbekämpfung im Gesundheitssystem zuständigen Behörden nach den §§ 47 a Abs. 1 und 197 a Abs. 1 Satz 1 Satz 1 SGB V hinzugezogen, die ihrerseits die Generalstaatsanwaltschaft über das Verfahren unterrichten. Vergewissern Sie sich bei einer Regressforderung, dass Ihr Abrechnungsunternehmen (OPTA DATEN, Medifox etc.) keinen Zahlungsaufschub erfährt.

Der Regress wird in der Regel über den Abschluß einer Tilgungsvereinbarung abgewickelt. Stellen Sie sicher, dass der Unterscheid zwischen falscher und absichtlich betrügerischer Abrechnung ersichtlich ist. Aber nicht jede Fehleinschätzung ist ein Buchhaltungsbetrug. Der Betrugsverdacht ist jedoch oft offensichtlich, wenn die sehr detailliert ausgearbeiteten sozial-rechtlichen Rechnungslegungsvorschriften vom Pflegedienst nicht konsequent eingehalten werden.

Das Prinzip der "sorgfältigen Rechnungslegung" findet Anwendung (BSG 18.8. 1972 - 6 GKa 28/71; 17.10. 2012 - G 6 K 19/12 G; bereinigte Rechtsprechung). Ungeachtet der Vielschichtigkeit des Vergleichsprozesses verfolgen sowohl das System der sozialen Gerechtigkeit als auch das Strafrechtssystem einen strikt formellen Ansatz. Mit Bescheid vom 16. Juli 2014 (4 StR21/14) hat der Bundesgerichtshof deutlich gemacht, dass - zumindest in der beschlossenen Ausnahmesituation - ein Verrechnungsbetrug besteht, wenn eine ambulante Pflegeleistung für Dienstleistungen von Arbeitnehmern, die nicht über die mit der Kranken- und Pflegeversicherung vereinbarten Qualifikationen verfügt, in Rechnung gestellt wird.

Im Falle einer Voruntersuchung ist die Hinzuziehung eines Fachanwalts für Gesundheitsstrafrecht (Strafverteidiger) sowie eines Fachanwalts für Arbeitsrecht mit Schwerpunkt Krankenpflege erforderlich.

Mehr zum Thema