Abrechnungsbetrug Ambulante Pflegedienste

Rechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten

Die häusliche Pflege kann auch Injektionen beinhalten. Gefälschte Dienstleistungen, fiktive Patienten, systematische Fehleinschätzungen: Seit mehr als acht Jahren hat ein ambulanter Pflegedienst systematisch Mittel von Krankenkassen und Sozialämtern eingeworben. Derzeit sind in einigen Städten ambulante Pflegedienste wegen Betrugs und nicht erbrachter Leistungen in aller Munde. Denn sie haben bei der ambulanten Pflege einen millionenschweren Kontobetrug begangen.


24 Stunden Pflege

Unzählige Untersuchungen zu Verdachtsmomenten von Abrechnungsbetrug bei Ambulanzdiensten

Überregional, vor allem aber in Berlins, werden wegen des Verdachtes auf Abrechnungsbetrug viele ambulante Pflegedienste untersucht. Längst ist das auch in der Fachpresse (z.B. "Berliner Pflegeskandal"). Dies führt bedauerlicherweise auch zu Vorurteilen in der Fachpresse, wobei z. B. die russischen oder türkischen Pflegedienste unter allgemeinen Verdacht geraten.

Die Landeskriminalpolizei (LKA) und die Bundesanwaltschaft untersuchen in der Regel ambulante Pflegedienste bei Verdacht auf Abrechnungsbetrug ( 263 StGB) in der Praxis, wenn ( (angeblich) Dienstleistungen in Rechnung gestellt, aber nicht geleistet wurden, wenn (angeblich) die Dienstleistung von nicht vertragskonform em Pflegepersonal geleistet wurde oder nur weil der Pflegedienst bei der Leistungserbringung lediglich gegen die Dokumentationspflicht verstößt.

Insbesondere denjenigen, die für ambulante Pflegeleistungen verantwortlich sind, wird oft vorworfen, die Leistung nicht oder nur zum Teil in Rechnung gestellt zu haben. Oft handelt es sich um so genannten Air Performance, d.h. eine gewisse Pflegedienstleistung wurde zwar belegt und in Rechnung gestellt, aber nicht oder nur in Teilbereichen. Häufigere Fälle sind auch Fälle, in denen der Patient nicht vom Pflegepersonal des Krankenpflegedienstes, sondern (angeblich) von seinen eigenen Angehörigen versorgt wird.

Oft wird davon ausgegangen, dass Angehörige oder Patienten einen Teil dieses Entgelts einnehmen. Es hat sich gezeigt, dass Menschen in Pflegebedürftigkeit oder ihre Familie diese Mittel teilweise selbst in Anspruch nehmen und den Pflegeservice anderweitig mit der Migration in einen anderen Pflegeservice bedrohen.

Wenn die Pflegesätze für nicht erbrachte Dienstleistungen erhoben werden, besteht kein Problem mit einer strafbaren Handlung, und zwar einem Schwindel nach 263 SGB. Gleiches sollte nach der umstrittenen Ansicht auch dann zutreffen, wenn die Dienstleistung korrekt und komplett, aber nicht von einer vertraglich geschulten Krankenschwester durchgeführt wurde.

Zwischen dem Leistungserbringer und den Leistungsträgern sind die Formerfordernisse für die berufliche Befähigung zur Leistungserbringung nach Sozialgesetzbuch V festgelegt (vgl. ca. 132 a Absatz 2 des Sozialgesetzbuches V für die Hauskrankenpflege). Die Krankenschwester muss hier über gewisse technische und formelle Voraussetzungen verfügen.

Darüber hinaus enthalten zahlreiche (Rahmen-)Verträge so genannter offener Versorgungsleistungen, die auch von anderen passenden Pflegepersonen angeboten werden können (z.B. Gabe von medizinisch verschriebenen Arzneimitteln, Insulinspritzen oder das An- und Ablegen von Kompressionsstrümpfen). Allerdings gibt es nicht in allen Aufträgen solche offenen Dienstleistungen; außerdem fehlen oft spezifische Voraussetzungen, die eine genaue Definition der Dienstleistungen durch zertifiziertes Personal oder Pflege- und Betreuungspersonal ermöglichen.

In der Regel sind gute Abwehrmöglichkeiten gegeben, wenn das Vorverfahren vor allem deshalb angestrengt wurde, weil der Pflegeservice nur gegen die Dokumentationspflicht verstößt. Dies ist zwar ein Vertragsbruch, der zu Vertragsfolgen führt, aber - besonders bedeutsam - noch kein hinreichender Anlass, dem Pflegeservice Abrechnungsbetrug zu vorwerfen.

Dennoch verlagern die Strafverfolgungsbehörden den so genannten strikt formalen Ansatz des Sozialversicherungsrechtes aus dem Gebiet des medizinischen Rechnungsbetrugs auf Auffälligkeiten im Pflegebereich (insbesondere Dienstleistungserbringung nach 37 StGB V). Der Pflegedienstverantwortliche erklärt mit der Rechnungslegung auch abschließend die Rückerstattungsfähigkeit der Erbringung.

Sozialversicherungsrechtlich ist die Zuwendung jedoch nicht rückzahlbar, wenn sie auch in einigen Bereichen nicht den Erfordernissen entspricht, auch wenn sie professionell gewährt wurde und von Wert ist. In der Regel kann es hier aus Sicht des Beklagten keinen Abrechnungsbetrug geben, zumal die betroffene Krankenversicherung durch die vom Pflegepersonal geleisteten Pflegeleistungen von ihren Vertragsverpflichtungen gegenüber den Leistungsbeziehern befreit wurde.

Nicht nur in Berlins, sondern auch überregional sind Pflegedienste aktuell besonders im Blickpunkt und werden zu Opfern von Medienvorurteilen. Pflegedienste - oder auch nur die Gefährdeten - täten gut daran, sich so früh wie möglich im Untersuchungsverfahren - am besten präventiv vor Beginn des Untersuchungsverfahrens - an einen auf Strafverfolgung und Pflegedienste spezialisierten Anwalt zu wenden.

Mehr zum Thema