Bezahlung Haushaltshilfe Krankenkasse: Zahlung der Haushaltshilfe Krankenversicherung

Die Lösung, wie man die Krankenkasse für alles bezahlen lässt? Prüfen Sie auch sorgfältig die Bescheinigungen der Krankenkasse und den Verwendungszweck. Für diese Variante ist eine direkte Anmeldung bei der Gebietskrankenkasse nicht erforderlich. Darf ich die mütterliche Krankenschwester privat bezahlen? Ich rechtfertige die Zahlung aus den Mitteln der Versichertengemeinschaft.

Sozialgericht des Bundes und der Länder 1KR16/98R

Es handelt sich um den Betrag, der dem Antragsteller für die von seiner Ehefrau während eines Krankenhausaufenthaltes erbrachte Haushaltshilfe zu ersetzen ist. Die Klägerin, die bei der Krankenkasse der Angeklagten versichert ist, ist seit Juli 1994 scheidengelassen. In seinem Haus wohnen die beiden 1986 und 1987 geb. und zwei 1980 und 1983 geb. aus der ersten Heirat seiner Frau.

In dieser Zeit wurde sein Haus mit den Kinder von seiner Frau betreut. Der Antragsgegner hat mit Beschluß vom 20. 9. 1995 den entgangenen Gewinn in Höhe von 685,10 DEM aus der Finanzverwaltung erstattet. Sie lehnte den Einspruch ab, mit dem der Antragsteller ihm für die Tätigkeiten seiner Geschiedenen eine Entschädigung in der Größenordnung zu entrichten versuchte, die er bei Verwendung von angestellter Haushaltshilfe hätte entrichten müssen (Einspruchsschreiben vom 22. 12. 1995).

Beides bezog sich auf die Regelung des 38 Absatz 4 S. 2 des Sozialgesetzbuches (SGB V), die bis zum zweiten Grade die Erstattung von Kosten ausschließt, die über die Erstattung von Aufwendungen bei Haushaltshilfe durch Angehörige hinausgehen. Dabei wird berücksichtigt, dass die Unterstützung naher Angehöriger einer moralischen Pflicht aus familiären Bindungen entspricht und nicht die Zahlung aus den Kassen der versicherten Gemeinschaft rechtfertigt.

Die Bestimmung muss nach System und Zweckbestimmung auch für getrennte und geschiedene Ehepartner anwendbar sein; die Tatsache, dass sie nicht ausdrücklich genannt werden, ist auf eine offensichtliche Aufsicht des Bundesgesetzgebers zurückzuführen, so dass eine entsprechende Umsetzung der Bestimmung in dieser Hinsicht erforderlich ist (Urteile des GS Ostrück vom 17. 12. 1997 und des GV Nieders. 1998).

Die allgemeine Aufnahme scheidender Ehepartner in die Ausschlussbestimmung des Sätze 2 übersteigt sinngemäß die Grenze der zulässigen Rechtsauslegung. Im Gegensatz zu Angehörigen und Schwiegereltern gibt es in der Regel keine familiäre Bindung mehr zwischen Ehepartnern, so dass mit einer unentgeltlichen Hauswirtschaft zu rechnen ist. Das Sorgerecht für die gemeinsame Betreuung der beiden Ehepartner war auch nicht gleichbedeutend mit der Verantwortung für den Haushalt des ehemaligen Partners, zumal das Recht auf häusliche Hilfe ein Recht der Versicherungsnehmerin und nicht ein Recht der betreuten Minderjährigen war.

Es ist nicht zu beanstanden, dass das Recht Verwandte des Ehepartners von der Erstattung der Kosten befreit, nicht aber die Familienangehörigen des geschiedenen Partners, es sei denn, es ist nicht unüblich, dass die Familienangehörigen eines Geschiedenen trotz der Ehescheidung mit dem anderen geschiedenen Partner unterhaltsam sind.

Weil 38 Absatz 2 des Sozialgesetzbuches (SGB II) eindeutig auf unversehrte Familienbande verweist, muss im konkreten Fall deren Existenz überprüft und dann darüber nachgedacht werden, ob die Inkaufnahme einer moralischen Pflicht zur Weiterführung des Budgets und damit der Ausschluss von Kostenerstattungen begründet ist. Das Gericht ordnete an, die Entscheidung des Gerichts erster Instanz vom 31. 12. 1995 für nichtig zu erklären und dem Beklagten die Erstattung der Haushaltskosten seiner geschiedenen Frau für die Zeit vom 4. bis 12. 10. 1994 und vom 18. bis zum 20. 10. 1994 in der gleichen Größenordnung wie für externe Haushaltshilfe aufzuerlegen.

Der Angeklagte hatte das Recht, die Erstattung von Aufwendungen, die über den Verdienstausfall hinausgehen, abzulehnen. Nach § 38 Absatz 1 in Verbindung mit Absatz 3 Buch V Sozialgesetzbuch (SGB V) hat ein Versicherungsnehmer ein Anrecht auf Haushaltshilfe, wenn er aufgrund einer stationären Behandlung oder einer anderen in der Verordnung vorgesehenen ärztlichen Massnahme seinen Lebensunterhalt nicht fortsetzen kann und auch eine andere im Haus wohnende Person diese Tätigkeit nicht ausübt.

Weiters ist Bedingung, dass ein noch nicht volljähriges oder behindertes und hilfsbedürftiges Mitglied im Haus wohnt ( 38 Absatz 1 S. 2 S. V.). Dem Ausschlussgrund des 38 Absatz 3 SVB V steht der Forderung des Beschwerdeführers nicht entgegen, weil es im Haus keine andere im Haus wohnende natürliche oder juristische Personen gab, die den Hausstand hätten fortführen können.

In der Regel wird, wie aus 38 Absatz 1 und Absatz 4 AGB V ersichtlich, „in der Natur“ nach dem Grundsatz der Sachleistungen der GKV geleistet ( 2 Absatz 2 Absatz 2 S. 1 AGB V), indem die Krankenkasse einen geeigneten Helfer zur Seite gestellt hat. Kann sie dies nicht tun oder gibt es einen Anlass, dies zu unterlassen, so sind die Aufwendungen für die selbsttragende Haushaltshilfe der Versicherten in angemessenem Umfang zu ersetzen ( 38 Absatz 4 S. 1 S. V.).

Erfolgt die Haushaltshilfe bis zum zweiten Grad durch Angehörige oder Schwiegereltern, gibt es keinen Kostenerstattungsanspruch; in diesem Falle kann die Krankenkasse jedoch die notwendigen Reisekosten und den entgangenen Gewinn ersetzen, wenn die Entschädigung in einem angemessenem Umfang zu den sonst anfallenden Ersatzkosten steht ( 38 Absatz 4 S. 2 S. V.).

Grundlegende Voraussetzung für eine allfällige Kostenvergütung nach 38 Absatz 4 Slg. 1 AGB V ist, dass die Person durch die Haushaltshilfe wirklich solche Auslagen in der behaupteten Größenordnung hat. Der Ersatz von nur fiktiven Auslagen, als ob der Versicherungsnehmer einen Nicht-Familienfachmann in Anspruch nehmen würde, ist nicht inbegriffen. Dies hat der Bundesrat im Hinblick auf die allgemeine Kostenerstattungsverordnung des 13 Absatz 3 StGB V mehrfach beschlossen und gleichzeitig deutlich gemacht, dass die Krankenkasse nur die zur Erbringung der Dienstleistung notwendigen Auslagen zu tragen hat (vgl. dazu Urteile vom 23. 7. 1998 – St R 3-2500 13 No 17 St 78 f mwN).

Die von den Gerichten diskutierte Fragestellung, ob die restriktive Bestimmung des 38 Absatz 4 S. 2 Sozialgesetzbuches für den Fall der Unterstützung durch den Ehepartner nur dann relevant ist, wenn der Antragsteller gesetzlich zur Zahlung einer Entschädigung für die Haushaltsführung und die Fürsorge der Ehefrauen neben der Entschädigung für ihren Verdienstausfall verpflichte.

Die in dem streitigen Verfahren genannten Unterlagen geben keinen Hinweis darauf, dass die Bezahlung der während des Krankenhausaufenthaltes erbrachten Leistungen zwischen den ehemaligen Ehegatten erfolgt ist oder dass nach den Gegebenheiten des Falls Leistungen gegen Vergütung erbracht werden müssten. Vielmehr deutet das Argument des Beschwerdeführers, seine Ehefrau habe den Haushalt im Sinne der betroffenen Minderjährigen gemeinsam geführt, darauf hin, dass die Beihilfe unentgeltlich sei, so dass allein aus diesem Grund ein weiter gehender Anspruch auf Erstattung ausgeschlossen sei.

Die Frage, ob über den bereits kompensierten Lohnausfall noch weitere Aufwendungen angefallen sind, kann jedoch offen bleiben, weil der Anspruch in jedem Falle fehlschlagen müsste, weil 38 Absatz 4 S. 2 S. V. eine pauschale Kostenübernahme für gewisse nahe Verwandte des Versicherungsnehmers, einschließlich der ehemaligen Ehegattin, ausklammert.

Dies gilt jedoch nur für Angehörige und Angehörige bis zum zweiten Grad. Die Ehepartner sind weder untereinander noch durch Heirat verbunden ( 1589, 1590 Bürgerschaftliches Gesetz (BGB)), so dass sie vom Text der Verordnung nicht erfasst werden. Der Berufungsgerichtshof kann jedoch davon ausgehen, dass die Bestimmungen sinngemäß für den Ehepartner der Person gelten, der sich scheidet.

Ein Vergleich, d.h. die Überführung einer Rechtsvorschrift in eine Situation, die nicht unter den wörtlichen Sinn der fraglichen Bestimmung fällt, ist notwendig, wenn diese Situation mit der regulierten Situation zu vergleichen ist und die gleiche juristische Beurteilung nach dem Leitgedanken der Regel und dem von ihr angestrebten Ziel verlangt. Für den Ehepartner der Versicherungsnehmerin, der in gleichem oder höherem Umfang abgetrennt oder geschieden ist, gelten die Erwägungen, die den Versicherer veranlasst haben, die Kostenerstattungsmöglichkeit bei Haushaltshilfe durch Angehörige oder Schwiegereltern zweitrangig einzuschränken.

Im Rahmen der Ausschlussverordnung, die durch das Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz (KVKG) vom 27. 6. 1977 (BGBl Nr. 1 1069) in die damalige Reichsversicherungsverordnung aufgenommen und später in unveränderter Form in das Gesetz über das Krankenversicherungsgesetz V aufgenommen wurde, hatte der Versicherte auf die öffentlich geäußerte Behauptung geantwortet, nach der Originalfassung des Gesetzes könnten Versicherte für die Erfuellung ihrer aus der Familienbindung resultierenden moralischen Pflicht zur Hilfeleistung und Betreuung von Angehörigen und Schwiegereltern im Krankheitsfall eine Zahlung auf Kosten der Versichertenschaft erlangt werden.

Zur Behebung dieses Problems sollten bei Haushaltshilfe durch enge Angehörige oder Schwiegereltern nur deren Reisekosten und etwaige Verdienstausfälle ersetzt werden (siehe Erläuterung zum Entwurf des Regierungsentwurfs des KVKG, siehe BT-Drucks 8/166 Seite 26). Bei der Definition des von 38 Absatz 4 Absatz 2 SGB V erfassten Kreises handelt es sich ausschließlich nach außen um den Verwandtschaftsgrad und in Gradation zur noch enger werdenden Verwandtschaft unter Ausschluss des 38 Absatz 3 V: Für Angehörige und Angehörige bis zum zweiten Grades wird grundsätzlich angenommen, dass die Annahme der Hauswirtschaft für den kranken Versicherungsnehmer aus der Bereitschaft zur Hilfeleistung resultiert und keinen nachträglichen Vergütungsanspruch für die erbrachten Leistungen einleitet.

Entgegen der Klage der Revision ist es unerheblich, ob im jeweiligen Fall wirklich korrespondierende personelle Verflechtungen bestehen, die von Außenstehenden wie der Krankenkasse oder dem Gerichtshof regelmässig nicht erkannt werden können. Der in der Verordnung zum Ausdruck gebrachte Gesetzesvorschlag kann für den getrennten oder geschiedenen Ehepartner nicht anders sein. Weil eine Beziehung durch Heirat nur durch Heirat vermittelbar ist, sind Ehepaare innerhalb der familiären Hierarchie einander ähnlicher als die Angehörigen des anderen Ehepartners, die mit ihnen verwandt sind.

Der Ausschluss, der in seinem Text auf Angehörige und Cousins beschränkt ist, muss daher entsprechend dem Sinn und dem System des Rechts noch stärker auf die Ehepartner Anwendung finden. Aber auch zwischen Ehepartnern bestehen nach wie vor Rechtsbeziehungen, zum Beispiel in Form von Unterhaltsverpflichtungen, und oft auch mehr oder weniger engen persönlichen Verbindungen, die bei Bedarf auch gegenseitige Unterstützung beinhalten.

Haben wie im jetzigen Falle beide Elternteile nach der Ehescheidung Anspruch auf das Sorgerecht, ist der geschiedene Ehepartner für die Betreuung und Betreuung der betroffenen Elternteile zuständig, wenn der andere aufgrund von Krankheiten nicht verfügbar ist (§§ 1626, 1631 BGB). Zu diesem Zweck muss er seinen Hausstand nicht fortsetzen, wenn er aber gleichzeitig seiner familiären Pflicht nachkommt.

Doch auch wenn das Vormundschaftsrecht ausnahmsweise allein auf den anderen Ehepartner übergeht (vgl. 1671, geändert durch das Gesetz vom 16. 12. 1997 – BGBl 1 2942), deutet die vorläufige Annahme der hauswirtschaftlichen Führung im Krankheitsfalle darauf hin, dass familiäre Bande als Begründung für die Gewährung der Hilfe bestehen bleiben. Insoweit besteht kein signifikanter Unterschied zu den in 38 Absatz 4 S. 2 S. V. bezeichneten Personengruppen.

Demnach ist die Ansicht des Beschwerdeführers, dass die Pflege des Haushaltes durch die Erziehungsberechtigten oder deren Angehörige als kostenlose Zuwendung im Familienverband von der pauschalen Auslagenerstattung befreit wäre, während die Geschiedene selbst eine Entschädigung in der für die gleiche Dienstleistung üblichen Höhe beanspruchen könnte, offensichtlich mit dem Ziel des 38 Absatz 4 S. 2 S. V. unvereinbar.

Sofern die Berufung der Tatsache entgegensteht, dass Angehörige eines Ehegatten trotz der Ehescheidung häufig Familienbeziehungen mit dem anderen Ehegatten unterhalten, begründet dies keine andere Abwägung. Sie hängt damit zusammen, dass sich ein Verwandter im Einzelfall damit einverstanden erklärt, die Hauswirtschaft für die kranke versicherte Person zu führen, entsprechend der allgemeinen Lebenssituation die Annahme, dass dies nicht zu gewinnbringenden Zwecken erfolgt, sondern wegen der (fortgesetzten) personellen Bindung im Bereich der Familienhilfe.

Im Falle von getrennten oder geschiedenen Ehepartnern ist es oft nicht die Verbindung zum Ehegatten, sondern die gemeinsame Fürsorge für die betroffenen Schüler. Dennoch wird auch in diesem Falle die Haushaltshilfe in der Regel unentgeltlich geleistet, so dass der Sachverhalt wertmäßig dem gesetzlichen Sachverhalt nachzugehen hat.

Ergibt sich also die Nichtaufnahme von geschiedenen Ehepartnern in die Bestimmung des 38 Absatz 4 S. 2 GB V als Versäumnis des Bundesgesetzgebers, muss die diesbezüglich vorhandene Lücke durch eine gerichtliche Fortbildung geschlossen werden.