Häusliche Pflege Kostenübernahme Krankenkasse

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wurde vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) festgelegt. Die Krankenkasse ist für die häusliche Krankenpflege zuständig. Heimpflegeleistungen sind Sachleistungen. Der Pflegedienst rechnet die anfallenden Kosten direkt mit der Krankenkasse ab. Außerdem muss die Krankenkasse das ärztliche Rezept genehmigt haben.

Wie ist vorzugehen, wenn die Regelung zu spät beim Fonds eintrifft?

Immer wieder kommt es vor, dass die Pflicht der Krankenkasse, das ärztliche Rezept einzureichen, vom Pflegeservice wahrgenommen wird. Welche Rechtsfolgen ergeben sich, wenn die Regelungen nicht binnen 3 Werktagen nachweisbar bei der Krankenkasse eingehen? Von wem wird die Beweispflicht für den Zugriff getragen?

Wenn die Krankenkasse die Krankenkasse sich weigert, die Behandlungskosten unter Berufung auf den verzögerten oder nicht erfolgten Zugriff auf das Rezept zu erstatten, wer dann? In einem eigens für das Land Nordrhein-Westfalen eingerichteten Verfahren musste das Landgericht Nordrhein-Westfalen über einen Sonderfall befinden, in dem die Krankenkasse den Zugriff auf die ursprüngliche Regelung verwehrt hatte und daher für einen längeren als zweimonatigen Aufenthalt keine Vergütungen für die geleisteten Dienste zahlte.

Die Pflegedienstleistung verklagt dann die Krankenkasse auf Bezahlung der Vergütungen für die geleisteten Dienste. Der inzwischen gepflegte und verunglückte Patient leidet an Embolien am rechten Ärmel, degenerativem Wirbelsäulen-Syndrom, zerebralen Durchblutungsstörungen, koronarer Herzerkrankung und Vergessen. Die Vertragsärztin, die bereits in den vorangegangenen Quartalen häusliche Pflegeleistungen auf Kosten der Krankenkasse verschrieben hatte, hat am 23.06.2005 für den Zeitraum vom 01.07.2005 bis 30.09.2005 die häusliche Pflege in medikamentöser Weise verschrieben.

Die Krankenkasse hat die Vorlage der Regelung bei der Krankenkasse übernommen und erklärt, die Regelung am 24.06.2005 an die Krankenkasse geschickt zu haben. Auch in der folgenden Zeit wurden die vorgeschriebenen Dienstleistungen vom Pflegeservice weitergeführt. Die Vereinbarung zwischen dem Krankenpflegedienst und der Krankenkasse gemäß 132, 132 a Abs. 2 StGB V regelt unter anderem, dass Dienstleistungen nur auf der Grundlage eines gültigen ärztlichen Rezeptes erbringbar sind.

In der Regel müssen Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Kostenübernahme vor Aufnahme Ihrer Tätigkeit einholen. Über den Antrag auf Leistung wird von der Krankenkasse sofort entschieden und der Leistungsträger darüber unterrichtet. Sind die vertraglichen Leistungsvorgaben nicht oder nur teilweise gedeckt, teilt die Krankenkasse dies auch der Versicherungsnehmerin und dem verschreibenden Arzt mit. 2. Nach der Benachrichtigung des Pflegedienstes durch den Buchhaltungsdienst der Krankenkasse, dass das (Original-)Rezept nicht verfügbar sei, ließen sie ein Rezept anfertigen.

Diese Kopie ist am 12.09.2010 bei der Krankenkasse eingegangen. Daraufhin gab die Krankenkasse bekannt, dass sie vom 12.09.2005 bis zum 30.09.2005 die unter 23.06.2005 vorgeschriebenen Kosten der häuslichen Pflege übernehmen wird. Außerdem erklärte sie, dass die Verordnung über die häusliche Pflege prinzipiell vor Behandlungsbeginn der jeweils gültigen Krankenkasse zur Zustimmung vorgelegt werden muss.

Allerdings war die strittige Regelung erst am 12.09.2005 eingelangt. Eine Überprüfung einer möglichen Gewährung von Vorteilen wäre daher erst am 12. September 2009 möglich gewesen. Die Krankenkasse wurde von der Pflegekasse in der Zeit vom 01.07.2005 bis 11.09.2010 auf Bezahlung der Vergütungen für die geleisteten Dienste verklagt. Die Verfügung vom 23.06.2005 war am 24.06.2005 an die Krankenkasse übermittelt worden.

Die Pflegedienststelle hat eine Erklärung abgegeben, dass ihnen die entsprechende Verfügung am 24.06.2005 zugestellt wurde. Alle häusliche Pflegeleistungen für den betreffenden Zeitraum waren korrekt durchgeführt worden und waren ärztlich notwendig. Zu berücksichtigen ist auch, dass das Risiko der öffentlichen Post nicht vom Krankenpflegedienst getragen werden darf.

Der Versand und Empfang der (ursprünglichen) Regelung vom 23.06.2005 wurde von der Krankenkasse abgelehnt. Das Doppel war erst am 12.09.2005 eingetroffen. Die Vergütungsansprüche für den Zeitraum vom 01.07.2005 bis 11.09.2005 waren nicht eingetreten, da die ordentliche Versendung der ursprünglichen Regelung noch nicht feststeht. Die ursprüngliche Regelung kam bei der Krankenkasse nicht zu spÃ?t, aber Ã?berhaupt nicht an, so dass es keine Rolle spielte, wer von den Betroffenen das öffentliche Postrisiko zu tragen hatte.

Der Krankenpflegedienst hat gegen das Gerichtsurteil Einspruch erhoben. Sie behauptet, die Kommission habe die Regelung umgehend abgeschickt. Es wäre zudem ungerecht, wenn die geleisteten Dienste nicht vergütet würden, obwohl es keinen Zweifel an der medizinischen Nötigkeit gibt. Der Landessozialausschuss Nordrhein-Westfalen lehnte die Beschwerde des Krankenpflegedienstes ab.

Der Erstattungsanspruch für häusliche Pflegeleistungen entsteht nur, wenn die Krankenkasse diese "genehmigt" hat. In dem Pflegevertrag nach 132 a Abs. 2 ZGB V ist sowohl der Antrag als auch die daraus resultierende Genehmigungspflicht einer allfälligen Leistung durch die Krankenkasse festgelegt. Nur mit Zustimmung der Krankenkasse steht ein gültiger Antrag zur Verfügung, in dessen Verlauf ein pflegerischer Dienst mitwirken kann.

Da die Krankenversicherer festlegen können, inwieweit sie die Leistungsträger zur Erbringung von Sachleistungen in Anspruch nehmen, handeln diejenigen, die außerhalb des vergebenen Auftrages handeln, ohne Rechtsgrundlage und damit prinzipiell ohne Entschädigungsanspruch der Krankenkasse. Auch die Krankenkasse war nicht verpflichtet, bereits für den Zeitraum vom 01.07. 2005 bis 30.09. 2005 einen Antrag zu stellen.

Die Krankenpflege hatte eidesstattlich bestätigt - und damit den Nachweis erbracht -, dass sie die ursprüngliche Verfügung bereits am 24. Juni 2005 abgeschickt hatte. Doch die Krankenkasse verweigerte nicht nur den Zugriff auf die ursprüngliche Regelung, sondern auch den Versand der ursprünglichen Regelung mit Unkenntnis. Die Krankenkasse trägt demnach die Aufwendungen für die vom Hausarzt vorgeschriebenen und vom Krankenpflegedienst gemäß der tariflichen Entlohnung nach Maßgabe des 132a Abs. 2 ZGB V bis zur Genehmigungsentscheidung, wenn die Regelung der Krankenkasse bis zum dritten auf die Erteilung des Auftrages folgende Werktag vorgebracht wird.

In diesem Fall war das ursprüngliche Reglement nicht überprüfbar und das Doppel ging erst am 12.09.2005 bei der Krankenkasse ein. Der Krankenversicherer hatte durch die Tätigkeit des Krankenpflegedienstes in der streitigen Zeit nichts erreicht, vor allem war er nicht von einer Haftung gegenüber dem Versicherungsnehmer freigestellt worden, da der Versicherungsnehmer in der Zeit vom 01.07.2005 bis zum 11.09.2005 keinen Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse hatte.

Erst am 12. September 2009 war ein Antrag auf Leistungen bei der Krankenkasse eingetroffen, so dass die Krankenkasse nur für den Zeitraum ab Antragseingang zur Erteilung einer Erlaubnis ermächtigt war. Ansonsten wurde der Genehmigungsbescheid erst am 12. September 2005 rechtskräftig. Das bedeutet, dass der Pflegeservice der Krankenkasse nur das in Rechnung stellen kann, was der Versicherungsnehmer von der Krankenkasse verlangen kann.

Aufgrund der bereits beschriebenen Umstände konnte der Versicherungsnehmer von der Krankenkasse jedoch nur in der Zeit vom 12.09.2005 bis zum 30.09.2005 die Erbringung von Hauskrankenpflege verlangen. In diesem Zusammenhang hat die Gültigkeit der Entscheidung auch Auswirkungen auf das VerhÃ?ltnis zwischen dem pflegerischen Dienst und der Krankenkasse, da der Anspruch auf Leistungen und das Recht auf Leistungserbringung gleichwertig bewertet werden muss.

Damit ist auch der umstrittene Anreicherungsanspruch gegen die Krankenkasse gerechtfertigt. Die Krankenkasse hat natürlich durch die Leistungserbringung über den Pflegeservice eine Freistellung von ihrer Krankenversicherungspflicht gegenüber der Versicherungsnehmerin erhalten. Die Pflegedienstleistung hat also Recht, ungeachtet der Tatsache, dass die Versicherungsnehmerin keine Einwände gegen die Teilverweigerung erhoben hat.

Alle Rezepte immer per Telefax an die Krankenkasse senden oder binnen der in Ihrem Versicherungsvertrag vorgesehenen Fristen gemäß 132 a Abs. 2 StGB V (Faxbericht!). Wenn der Auftrag "für den verzögerten Zugang" erst ab dem Zeitpunkt des Zugriffs erteilt wird, sollte die Versicherten einen Einspruch und gegebenenfalls eine Beschwerde gegen ihn einlegen.

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