Krankenhausvermeidungspflege 2016

Hospital Avoidance Care 2016

Kostet diese Zusatzleistung für alle Leistungen gleich viel? Dabei kann jeder Anbieter vollkommen eigenständig bestimmen, wie viel er für private Dienste in Rechnung stellt. Zahlt die Krankenkasse alle Dienste eines stationären Krankenpflegedienstes? Nein. Die Kranken- und Pflegesicherung zahlt nur die Sachbezüge für die jeweilige Pflegeebene.

Der Patient muss alle Zusatzleistungen aus eigener Kraft finanzieren.

Sind alle Pflegeleistungen gleich? DarÃ?ber hinaus können Betreuungsleistungen ganz nach freiem Ermessen privatisierte Dienstleistungen, Hausmeisterdienste, Behördenkurse z.B. einen Hausnotrufdienst etc. erbringen. Wo kann ich einen stationären Krankenpflegedienst finden? Wir verrechnen als Vertragspartei aller Krankenkassen vorgeschriebene und anerkannte Dienstleistungen nach SGB V und SGB VI unmittelbar mit den Auszahlern.

Falls über die anerkannte Betreuung hinaus weitere Hilfen benötigt werden, beraten wir Sie gern über weitere Vergütungsmöglichkeiten (Sozialamt, etc.) und helfen Ihnen auf Wunsch bei der Einreichung. Für weitere Hilfen, die über den bewilligten Serviceaufwand der Kostenstellen hinausgehen, berechnen wir Ihnen ausführlich und einsichtig.

BSG, Entscheidung vom 22. April 2016 - B 3 KR 17/15 R

Nach der Berufung der Beschwerdeführerin werden die Entscheidungen des Landessozialgerichtes Schleswig-Holstein vom 12. Juni 2014 und des Sozialgerichts Schleswig-Holstein vom 25. September 2012 abgeändert und der Antragsgegner zur Zahlung von weiteren 20.562 EUR zuzüglich 8 Prozentpunkte über dem jeweils geltenden Basiszins von 64.144 EUR ab dem 17. Mai 2006 und weiteren 1932 EUR ab dem 4. September 2008 zusätzlich zu der bereits gewährten Vergütung von 45.514 EUR verurteilt.

Der Antragsteller übernimmt 3/5 und der Antragsgegner 2/5 der Gebühren für das Berufungs- und Beschwerdeverfahren. Der Kläger übernimmt von den Verfahrenskosten 2/5 und der Angeklagte 3/5 Der streitige Betrag für das Berufungsverfahren wird auf 59 516,25 EUR festgelegt. Fakten: Die Beschwerdeführerin unterhält eine ambulante Pflegedienstleistung und erbrachte vom 16. August 2005 bis einschließlich 16. Juni 2006 für M., der am 16. März 2005 geboren wurde, 24h Pflege.

Eine Erstattung der Leistung durch die Krankenversicherung der Angeklagten erfolgte nur bis zum Stichtag 30. März 2006 und nur in geringem Umfang. Der Kläger macht nun verbleibende Schadensersatzansprüche für die Zeit vom 15. August bis einschließlich August 2005, vom 16. Januar bis zum 17. Februar 2006 und vom 14. April bis zum 24. April 2006 geltend. 6) Die Klage ist auf den Zeitraum vom 14. August bis zum 17. Dezember 2005 befristet.

Der Angeklagte gewährt den Versicherungsnehmern nach Erhalt einer Bescheinigung des Ärztlichen Dienstes der Krankenkasse (MDK) nur drei Tagesstunden Hauspflege und teilt dies dem Kläger mit (Entscheidungen vom 5. Dezember 2005 und vom 5. Februar 2006). Die Bewilligung der häuslichen Pflege für den Zeitraum ab dem ersten April 2006 lehnt sie ab, da sich die Versicherungsnehmer nicht in ihrem eigenen Haus oder in dem ihrer Familien befinden, wie sie erst jetzt erfährt ( "Entscheidung vom 21. April 2006").

Eine einstweilige Verfügung dagegen war erfolglos geblieben (Beschlüsse der SG Issue und der LSG Schleswig-Holstein vom 30.07.2006). Der Pflegeservice A übernimmt seit dem 1. Juni 2006 die Pflege zu Hause. Obwohl die Beklagte einen Stundentarif von 28 EUR für die 24-Stunden-Behandlung anbot (Schreiben vom 4. August 2005), kalkulierte sie in ihren Monatsrechnungen einen Stundentarif von 28,50 EUR.

Der Angeklagte bezahlte die Kosten nach dem Ausmaß der Hauskrankenpflege von drei Arbeitsstunden/Tag. Sie bezahlte fälschlicherweise den vollen Rechnungsbetrag für den Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Dezember 2006. Der Kläger fordert nun weitere Vergütungen für die geleisteten Dienste in Form von 24 Std. pro Tag zu einem Stundentarif von 28,50 EUR abzüglich der Dienstleistungen der Krankenpflegeversicherung und der vom Antragsgegner bereits geleisteten Vergütungen, jedoch begrenzt auf die Zeiträume zwischen dem Verjährungsbeginn und dem Eingang der Mitteilungen vom 01. Dezember 2005, dem 01. Februar 2006 und dem 01. April 2006 bei der Kasse bis zum dritten auf den Ausgabetag nach der Erteilung des Verordnungsentwurfs entfallenden Arbeitsvertrages.

Der Antragsgegner hatte am 6. Dezember 2005 über den Antrag auf Leistung beschlossen, so dass ein Anspruch auf Entschädigung aufgrund dieser Bestimmung nur den Zeitpunkt bis zur Bekanntgabe dieser Verfügung am 08. Dezember 2005 umfasste. Das Reglement vom 31. August 2005 war dem Antragsgegner nicht innerhalb von drei Werktagen vorlag.

In der Regelung vom Oktober 2005 war eine rückwirkende Wirkung zum Oktober 2005 vorgesehen, die jedoch vom behandelnden Arzt nicht zu rechtfertigen war und daher in dieser Hinsicht ineffizient war. Ein Anspruch auf Zahlung entsteht daher nur für die Perioden vom 16. August bis zum 16. September 2005 und vom 16. Oktober bis zum 18. Dezember 2005, und für die ganze darauffolgende Periode erlischt der Schutz des berechtigten Vertrauens (Nr. 24 HKP-RL), weil der Kläger vom Eingang der Entscheidung vom 16. Dezember 2005 wusste, dass der Angeklagte die Behandlung nur für drei Wochenstunden pro Tag für vertretbar hielt (Urteil vom 24. September 2012).

Die LSG hat dieser Verfügung zugestimmt und den Vergütungsanspruch auf 45.514 EUR quantifiziert (Urteil vom 12. Juni 2014). Die Angeklagte hat ihre Überzeugung, zum Stichtag des Verfahrens 45.514 EUR zuzüglich Verzugszinsen in Höhe von acht Prozent über dem Basiszins zu zahlen, nicht anzweifelt . Der Verzicht auf eine Zulassung betraf nur die untersuchte Verjährungsfrist, hatte aber keine Auswirkung auf spätere medizinische Verschreibungen, so dass die Vertrauensschutzfrage nach Nr. 24 HKP-RL ohne Berücksichtigung früherer Beschlüsse der Krankenkassen beantwortet werden musste.

Dass die Ärztin die rückwirkende Wirkung der Vorschrift vom Oktober 2005 nicht gerechtfertigt hat, ist weder ihr noch den Versicherungsnehmern zuzuschreiben. Der Kläger versucht, die Entscheidungen des Sozialgerichts Schleswig-Holstein vom 12. Juni 2014 und des Sozialgerichts Schleswig-Holstein vom 26. September 2012, soweit die Klageschrift zurückgewiesen wurde, zu berichtigen und dem Kläger weitere 59.516,25 EUR zuzüglich Verzugszinsen in der Höhe von acht Prozent über dem jeweils geltenden Grund-Zinssatz ab 1. Mai 2006 zu erstatten.

Der Angeklagte wehrt sich gegen das streitige Verfahren und verlangt die Zurückweisung der Berufung. Der Rechtsbehelf der Beschwerdeführerin ist zwar möglich, aber nur in geringem Umfang erfolgreich. Neben dem von der LSG zugesprochenen Honoraranspruch von 45.514 EUR hat der Kläger Anspruch auf eine weitere Honorierung von 20.562 EUR. Jedoch ist die Klageschrift in Bezug auf die im Beschwerdeverfahren noch strittige Abweichung von 38 954,25 EUR von dem noch strittigen Wert von 59 516,25 EUR nicht gerechtfertigt.

Das SGB V (in der Version des Gesetzes zur Modernisierung des GKV - GMG - vom 13. November 2003, ). Der Kläger unterliegt darüber hinaus keinen diesbezüglich genehmigten Randbedingungen. In den Entscheidungen vom 5. Dezember 2005 und vom 5. Februar 2006 wurden für den Zeitraum bis zum 1. März 2006 nur drei Tagesstunden häuslicher Pflege genehmigt.

Weitere Genehmigungen stehen nicht zur Verfügung, da über die Einwendungen gegen die Entscheidungen des Antragsgegners nicht abgestimmt wurde. Ob die Einwände noch bestehen und zu entscheiden sind oder ob das Einspruchsverfahren als abgeschlossen anzusehen ist, kann hier offen bleiben, da die klagende Partei ihren Anspruch auf Vergütung nur auf die verfügbaren Teilgenehmigungen von drei Arbeitsstunden pro Tag gründen kann.

Die vom Kläger geleistete Sachleistungen wurden vom Antragsgegner für den Zeitraum bis zum 28. Februar 2006 in der geforderten Summe von 85,50 EUR (3 Std. x 28,50 EUR) pro Tag erstattet. Darüber hinaus hat die Angeklagte aus Versehen die Abrechnung vom ersten August 2006 für den Zeitraum Januar bis September 2006 in vollem Umfang in Höhe von 21.204 EUR bezahlt.

Dies führte zwar aus Sicht der Angeklagten zu einer täglichen Mehrzahlung von 598,50 EUR (21 Std. x 28,50 EUR), jedoch hat die Angeklagte auf die Durchsetzung eines öffentlich-rechtlichen Vergütungsanspruchs von 18.553,50 EUR (31 Tage x 598,50 EUR) verzichtet. Diese Erstattungsforderung wurde auch im jetzigen Gerichtsstreit nicht verrechnet, so dass der Bundesrat nicht zu beurteilen hatte, ob der Verjährungseinwand gegen die bereits mit der Zahlung der Abrechnung im Aug. 2006 entstandene Erstattungsforderung nun der Verrechnung entgegenstehen würde.

Der Kläger erfüllte die Anforderungen dieser Bestimmung für den Zeitraum ab dem 15. August 2005 bis zum 08. Dezember 2005, so dass er Anspruch auf die vertragliche Entschädigung für die 24-Stunden-Hauspflege hat. Der Kläger kann jedoch für den Zeitrahmen zwischen dem neunten Dezember 2005 und dem achtzehnten Februar 2006 keine weiteren Vergütungen für seine Dienstleistungen verlangen.

Auch der Anspruch des Klägers auf Vergütung richtet sich nach Nr. 24 HKP-RL (jetzt: § 6 Nr. 6 HKP-RL). Dem Erstattungsanspruch des Leistungsträgers, der ausschließlich aufgrund einer ihm zur Verfügung stehenden vertraglichen ärztlichen Verschreibung aktiv geworden ist, kann die Krankenversicherung nach dieser Vorschrift nur entgegenwirken, wenn dem Leistungsträger bekannt ist, dass eine medizinische Versorgung zu Hause nicht wie vorgeschrieben erforderlich sein kann, was sich erst nach einer eingehenden Untersuchung durch den MDK herausstellt.

Damit wollten der BKA und später der Gemeinsame Ausschuss den Leistungsträger von dem durch den Vertragsarzt vorgeschriebenen Leistungsrisiko entlasten, dass sich bei der Untersuchung im Zulassungsverfahren die vom Vertragsarzt vorgeschriebene Dienstleistung ganz oder zum Teil als überflüssig erweist, so dass der Versicherungsnehmer für die Dauer des Zulassungsverfahrens keine Vorauszahlungen auf eigenes Risiko leisten muss und der Leistungsträger von vornherein bereitsteht.

SGG ), so dass sich der Kläger auf den Schutz der berechtigten Erwartungen gemäß Nr. 24 HKP-RL berufen konnte. Ihr war bekannt, dass die Versicherten in einer im Namen und im Sinne der klagenden Partei von ihrem Geschäftsführer gemieteten Ferienwohnung wohnen und dort exklusiv versorgt und gewartet werden. Zu diesem Ergebnis kommt eine Mitteilung des Kompetenzzentrums für Dienstleistungen (Pflegeteam) der Angeklagten vom 09.08.2005, als sich der Versicherungsnehmer noch in der stationären Versorgung aufhielt, sowie der MDK-Bericht vom 10.11.2005, auf den die Angeklagte ihre Entscheidungen stützte.

Gegen die besondere Beherbergung der Versicherungsnehmer wurde unter dem Gesichtspunkt der "häuslichen" Pflege kein Einspruch erhoben und im Bewilligungsverfahren nur die ärztliche Notwendigkeit der Dienstleistung überprüft und anschließend die vom Kläger zu erbringende hauswirtschaftliche Pflege in Höhe von drei Tagesstunden genehmigt. Es gibt keinen solchen Sachverhalt; bis zur aktuellen Senatsentscheidung war die Angelegenheit noch nicht endgültig geregelt, und auch der Angeklagte sah sie zunächst anders als der Bundesrat.

Die Dreitagesfrist von 24 HKP-RL ist nur für die erste vertragliche ärztliche Verschreibung einzuhalten, die den Anspruch auf Vergütung der Pflegeleistung bei kontinuierlicher Pflege auslöst - wie hier. Es genügt bis zu dem Tag, an dem die Krankenversicherung beschließt, eine komplette Rezeptkette zu haben, die den ganzen Tag umfasst.

Durch die sehr kurzen drei Arbeitstage soll verhindert werden, dass lange Fristen und große Ausgaben vergehen, bevor sich die Krankenkassen der Notwendigkeit bewusst werden. Es gibt keine vergleichbaren Interessen, bis die Krankenversicherung eine Entscheidungsfindung getroffen hat; seit sie die Bedürfnisse erkannt hat, ist sie in der Lage, so schnell wie möglich eine Entscheidungsfindung durchzusetzen.

Die HKP-RL (damals: Nr. 13 Abs. 2, jetzt: 3 Abs. 4 S. 2) lässt solche Rezepte mindestens mit einer zusätzlichen Rechtfertigung des Hausarztes zu, und eine solche Rechtfertigung war hier verzichtbar, denn es gab keinen Grund für die Notwendigkeit, die Pflege tagtäglich und ohne Zeitunterbrechung durchzuführen.

Daher muss die Angeklagte die bestellten Vergünstigungen in Höhe von 24 Std. pro Tag ab dem 15. August 2005 bis zur Bekanntmachung ihrer (Teil-)Ablehnungsentscheidung (8. Dezember 2005) zum festgelegten Stundenansatz von 28? auszahlen. Der Zeitraum vom 16.08.2005 bis zum 04.09.2005 wurde durch die Ärzteverordnung vom 04.08.2005 abgedeckt und am 08.08.2005 bei der Angeklagten eingelangt.

Damit wird die Zeitspanne von drei Werktagen ab dem Zeitpunkt des Erlasses der Richtlinie eingehalten. Die Entscheidung der Angeklagten vom 18. Dezember 2005 ist dem Versicherungsnehmer am 18. Dezember 2005 zugehen. Sie verwies nicht nur auf die Erste Regelung vom 5. August 2005, sondern auch auf die nachfolgenden Regelungen vom 5. September bis 3. September 2005 und vom 1. Oktober bis 3. Dezember 2005.

Der Ausschluss der LSG für den Zeitraum vom 17. September bis 21. Oktober 2005 ist nicht rechtfertigen. HKP-RL auch alle nachfolgenden Verordnungen, die dem Antragsgegner zum Zeitpunkte der Verwaltungsentscheidung direkt folgen, sofern - wie hier - der Tatbestand ähnlich ist und sich die rechtliche Situation in Bezug auf die Voraussetzungen für den Anspruch in diesem Zeitraum nicht änder.

Die Tatsache, dass die Regelung vom Oktober 2005 rückwirkend erlassen wurde, kann sich auch nicht nachteilig auf Ansprüche auswirken, wie es die LSG beschlossen hat, da die Nr. 13 HKP-RL die nachträgliche Erteilung einer Vertragsarztregelung für Sonderfälle erlaubt. Der Mangel an Rechtfertigung für die Nachwirkung ist hier harmlos, da der langfristige Betreuungsbedarf der Betroffenen für alle Parteien offenkundig war und die verzögerte Regelung offenbar auf einem Versäumnis aufbaute.

Der Angeklagte wurde auch nicht daran gehindert, während dieses Zeitraums (1. bis zum 10. September 2005) drei Arbeitsstunden lang zu Hause zu pflegen, obwohl die schriftlichen Begründungen für die rückwirkende Wirkung fehlten. Das Recht auf Entschädigung nach Nr. 24 HKP-RL erstreckt sich daher auf den ganzen Zeitbereich zwischen dem 15. August und dem 8. Dezember 2005, so dass es nicht notwendig ist, festzustellen, ob der Antragsgegner die von ihm angefochtene Regelung vom 31. September 2005 bereits erhalten hat; diese Regelung galt auch für den Zeitbereich zwischen dem 31. August und dem 28. Dezember 2005.

7 859,50 EUR für den Monat Juli 2005 (326, 5 Std. x 28 EUR = 9 142 EUR, gezahlt 282,50 EUR am Tag des Erscheinens des Jahres 2006), - 17 595 EUR für den Monat Oktober 2005 (720 Std. x 28 EUR = 20 160 EUR, gezahlt am Tag des Erscheinens des Monats März 2005), - 17 595 EUR für den Monat Oktober 2006.

Im Jahr 2006 wurden 2.565 EUR bezahlt), - 18.181,50 EUR für den Monat September 2005 (744 Std. x 28 EUR = 20.832 EUR, am 31.1.2006 2.650,50 EUR), - 15.816 EUR für den Monat November 2005 (644.25 Std. x 28 EUR = 18.039 EUR, am 11.4.

Im Jahr 2006 wurden für den Zeitraum vom 26. November 2005, 11:30 Uhr bis einschließlich 30. November 2005, 15:15 Uhr, - 4 692 EUR für den Monat Januar 2005 (192 Std. x 28 EUR = 5 376 EUR, Auszahlung am 17. Februar 2006 für die ersten acht Tage anteilsmäßig 684 EUR), für die häusliche Krankenpflege ausbezahlt.

Darüber hinaus befolgt der Gesetzesentwurf die LSG nicht nur, soweit er sich auf den Berichtszeitraum vom 11. bis 22. April 2006 bezieht. Während dieser Zeit hat der Antragsteller ein Anrecht auf ein Taggeld von drei Wochenendpflege. Der Kläger hat die nachfolgende Verordnung vom 28. März 2006 nicht innerhalb der drei Arbeitstage (Nr. 24 HKP-RL), sondern erst am 31. April 2006 dem Antragsgegner vorgebracht.

Der Kläger wußte nach der letztmaligen früheren Verfügung der Angeklagten vom 16. Februar 2006, daß die Angeklagte nur drei Arbeitsstunden pro Tag für notwendig erachtete. Andererseits musste die klagende Partei Anfang April 2006 nicht damit rechnen, dass der Angeklagte nun wegen der Betreuung der in der Mietwohnung befindlichen Personen die Erbringung von Hauskrankenpflegeleistungen ablehnen würde, nachdem er den Versicherungsnehmer in den beiden vorangehenden Mitteilungen nicht beleidigt hatte.

Insofern durfte die Klage zunächst die bestellten Dienstleistungen für den Monat März weiterführen, ohne das die Gefahr besteht, dass die Angeklagte die Zahlung in voller Höhe verweigert. Der Kläger in der vom Kläger gemieteten Wohneinheit hat am 22. Mai 2006 zu Recht beschlossen, dass dem Versicherungsnehmer keine häusliche Pflege zur Verfügung gestellt werden kann.

Sollte die klagende Partei dennoch weiter handeln, handelte sie für die Zeit ab der Bekanntgabe der Entscheidung am 24. April 2006 auf eigenes Risiko. 2. Das Versäumnis, sich über den Betrag von 28,50 EUR zu beschweren, ist eindeutig ein Verwaltungsfehler des Antragsgegners und kann nicht als Akzeptanz eines neuen oder abgeänderten Gebührenangebots betrachtet werden.

Der Gesamtbetrag der dem Kläger zustehenden Vergütungen beträgt damit 66.076 EUR (davon 1932 EUR für den Zeitraum vom 1. April bis einschließlich einschließlich 24. April 2006), von denen die LSG bereits im Rechtsmittelurteil vom 12. Juni 2014 einen Betrag von 45.514 EUR zuerkannt hat.

Der Antragsgegner muss daher einen weiteren Geldbetrag von 20 562 EUR an den Antragsteller entrichten (66 076 - 45 514 EUR = 20 562 EUR). 2 SGB XI) eine Zusatzvergütung von 386,08 EUR auf Basis des Dienstleistungskomplexes 2 (7 Aufträge pro Kalenderwoche, Stückpreis 9,43 EUR, Monatsdurchschnitt 30, 42 Aufträge pro Jahr) und 5 (5 Aufträge pro Kalenderwoche, Stückpreis 4,51 EUR, Monatsdurchschnitt 22 Aufträge).

Diesen zusätzlichen Entgeltanspruch haben die monatlich fälligen Sozialleistungen der Pflegeversicherung in Höhe von 384 EUR erfüllten. Mit dem Rechtsmittelurteil wurde der Zinsforderung von acht Prozent über dem entsprechenden Basiszins bereits am 17. Mai 2006 mit 45.514 EUR endgültig stattgegeben. Die LSG hat im Beschwerdeurteil lediglich den tatsächlichen Entgeltanspruch auf 45 514 EUR festgelegt, den vom GS zugesprochenen Zinsforderung jedoch nicht berührt; dies schließt nicht aus, dass dieser Antrag in den Gründen für die Entscheidung im Beschwerdeurteil nicht separat genannt wurde.

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