Krankenversicherung Pflegeversicherung

Gesundheitsversicherung Pflegeversicherung

Bei der Pflegeversicherung ist die Versicherungspflicht an die Krankenversicherung gekoppelt. Der Versicherungspflicht der sozialen Pflegeversicherung liegt der Grundsatz zugrunde: "Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung. Gesetzliche Grundlage und Versicherungsgruppe: Die SPV ist eine Pflichtversicherung, geregelt im SGB XI und folgt der Krankenversicherung. Eine Zusatzversicherung für Ärzte sorgt für professionelle Pflege - und schützt vor finanziellen Belastungen. Kranken- und Pflegeversicherung ist für Studierende obligatorisch und muss bei der Immatrikulation an einer deutschen Hochschule nachgewiesen werden in der Regel werden Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung gezahlt.

In den letzten Jahren wurden spürbare Fortschritte bei der Entwicklung des Pflegesystems in Deutschland erzielt. Hierzu gehören der quantitativer Aufbau von ambulanten Pflegediensten sowie Fortschritte in der pflegerischen Qualitätssicherung, z.B. durch neue gesetzliche Anforderungen (Pflegequalitätssicherungsgesetz) oder die Entwicklung von nationalen Expertenstandards für die zentralen Pflegedienste (z.B. Standard für Dekubitus- und Sturzprophylaxe).

Durch die eingeleitete Ausbildungsreform und die Etablierung der Pflegedisziplin im Hochschulbereich wurden Qualifikationsdefizite abgebaut und die Anziehungskraft des Anforderungsprofils erhöht. Veränderungen der Bildungsinhalte, Formen und Qualitätsstandards sowie das gestiegene naturwissenschaftliche Potential sind unverkennbare Indikatoren für die weitere Professionalisierung in einigen Bereichen der Krankenpflege. Auf der anderen Seite ist der Pflegeberuf nach wie vor durch ausgeprägte Defizite geprägt.

Dazu gehören unannehmbare Defizite in elementare Bereiche wie Grundversorgung, Nahrung und Beweglichkeit sowie Versorgungsschwierigkeiten bei Demenzkranken, Geisteskranken, Sterbenden oder Schwerkranken mit medizinischem Versorgungsbedarf. Zudem gibt es Schwierigkeiten in Gebieten, in denen sich Medizin und Pflege überlappen. Die Implementierung wirklich neuartiger Pflegekonzepte in der Praxis ("Primärversorgung", "häusliche Pflege", Beteiligung an ganzheitlichen Versorgungsmodellen) ist heute ebenso undenkbar wie eine umfassende, flexible und nutzerorientierte Pflege.

Die Krankenpflege ist eines der wichtigsten Felder des sozialen Handelns der Gegenwart. Es ist eine der Herausforderungen, Jugendliche für die Krankenpflegeberufe zu begeistern und ihre Aus- und Weiterbildung im Hinblick auf die besonderen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen zu verbessern. Jegliche Gesetzesreform, die diese Wechselbeziehungen nicht beachtet, reicht nicht aus. 83 Die sozialversicherungsrechtliche Risikoabsicherung des Pflegebedarfs war ein bedeutender gesundheits- und sozialpolitischer Fortschritt in der älter werdenden Bevölkerung Deutschlands.

Sie hat zu vielen entwicklungspolitischen Impulsen für die Betreuung und Verbesserung der Betreuung vor allem älterer und schwerkranker Menschen geführt. Unabhängig von dieser Beurteilung ist der Bedarf an Reformen in der Pflegeversicherung heute offensichtlich. Neben der finanziellen Basis der Krankenversicherung und der Entwicklung einer bedarfsgerechten Betreuung steht die Frage der Qualitätssicherung und der Reduzierung der Mangelversorgung, z.B. für Demenzkranke, Behinderte, Schwerkranke nach einer vorzeitigen Entlassung aus dem Krankenhaus oder Sterbende, im Mittelpunkt.

Einerseits wird die bestehende Pflegelandschaft mit dem erwarteten Anstieg des Pflegebedarfs in den nächsten Dekaden nicht Schritt halten können, andererseits wird der erhöhte Pflegeaufwand mit steigendem Aufwand verknüpft sein, der entweder zu höheren Beitragssätzen in der Assekuranz führen und/oder mit einem Rückgang des Leistungsniveaus einhergeht.

Ein Reformprozess der Pflegeversicherung muss zu einer nutzerorientierten und differenzierten Pflege ohne somatisches Verständnis von Pflege und Betreuung werden. Künftig wird sowohl das Abhängigkeitsrisiko von der Pflege als auch die Vermeidung von Pflegebedarf eine verstärkte sozial- und gesundheitspolitische Beachtung erfordern. Es geht nicht nur darum, das Betreuungsrisiko finanziell abzusichern, sondern auch das Bewusstsein zu entwickeln, dass der Pflegebedarf keine unausweichliche Bedingung ist, die z.B. durch Lebensweise oder Lebensumfeldanpassung verhindert oder wenigstens vermindert oder verzögert werden kann.

Die Diskussion über Umverteilungsprozesse muss in die Pflege und Pflege für Chroniker einbezogen werden und in einer alternden Bevölkerung neue Schwerpunkte im Gesundheitswesen gesetzt werden (vgl. dazu auch Stellungnahme 2000/2001, Band III. 1, Ziff. 7.4.1). Das Postulat von Recht und Tragfähigkeit verlangt, dass künftige Generation von der Versichertengemeinschaft Sozialleistungen erhält, die denen der heutigen mit einer vergleichbaren Steuerbelastung vergleichbar sind.

Der künftige Rechtsrahmen sollte im Geiste der Gender-Gerechtigkeit auch darauf abzielen, die Aufgabe der solidarischen Krankenpflege zwischen den Männern und Frauen stärker zu verteilen. Insbesondere die Frau (Ehefrauen, Schwiegertochter und Töchter) trägt heute die - oft sehr hohe - Belastung der Familienangehörigen durch die häusliche Betreuung. Ähnliche Risiken sind in der Kranken- und Pflegeversicherung versichert.

Bei der organisatorischen Entkoppelung der zum Teil wettbewerbsfähigen GKV von der nicht wettbewerbsfähig gestalteten Pflegeversicherung (SPV) ergeben sich erhebliche Benachteiligungen für die Inanspruchnahme. Es erlaubt Kostenverschiebungen zwischen den beiden Versicherungssparten und verursacht in vielen FÃ?llen unklare Verantwortlichkeiten, die die Betreuung des Patienten deutlich schwieriger machen können. Die Pflegefonds müssen nicht auf die Wirksamkeit der durch den fondsübergreifenden finanziellen Ausgleich getroffenen Massnahmen achten.

Pflegefonds haben nicht nur keine ökonomischen Handlungsanreize, sondern auch keine Entscheidungsmöglichkeit im Bereich der Verträge. Die Krankenkassen sind an einer Verlagerung der Aufwendungen in die Pflegeversicherung interessiert. Für eine mittelfristige stärkere Integration von GKV und GKV spricht folgendes: Die Koexistenz von GKV und GKV ist nicht wirksam, da strukturähnliche Gefahren abgedeckt sind, bei Älteren kommt es häufig zu einer Überschneidung von Ansprüchen aus beiden Sparten, Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen zur Verhinderung von Pflegebedürftigkeit werden aufgrund unterschiedlicher wirtschaftlicher Anreizsysteme nur unzureichend durchgeführt, und die Leistungsberechtigten leiden unter erheblichen Nachteilen, wenn sie von GKV in die haushaltsübliche GKV überführt werden.

Durch die Zusammenführung dieser beiden Sozialversicherungszweige werden nicht alle Schnittstellenproblematiken gelöst, da der Interessenskonflikt zwischen Versicherung und Krankenkasse in vielen Bereichen aufgrund des "Teilkassencharakters" der SPV beibehalten wird. In einem Konkurrenzsystem haben die Versicherungsnehmer jedoch die Chance, die Entscheidungen der Krankenversicherungen zu beeinflussen, d.h. mit einem Wechsel der Versicherungsgesellschaft zu bedrohen oder zu handeln.

Einige Mitglieder des Rats sind auch für die Einrichtung einer Krankenversicherung in diesem Falle, andere für eine Krankenpauschale. Die Pflegeversicherungsbeiträge pro angefangenem Pflegemonat für die ambulante Versorgung betragen mehr als das Zweifache von ? 1.023 gegenüber den stationären Leistungen (? 384) und dem Fünffachen des Pflegegeldes (? 205).

Die beträchtlichen Unterschiede in der Finanzierung geben einen starken Anreiz für die Versorgung im Krankenhaus, was weder den steuerlichen noch den Pflegezielen entspricht. Für einen stärkeren Anreiz zur Ambulanz sind zwei Extremlösungen ideal, die jedoch gegensätzlich sind. Mit einer radikalen Senkung der Leistungen für den Bereich der Ambulanz würden wieder mehr Pflegebedürftige von der sozialen Unterstützung abhängt.

Dies stünde im Widerspruch zu einem Kernziel der Pflegeversicherung. Andererseits schlägt eine Erhöhung der Leistung für die Ambulanz auf das heutige Maß an stationärer Versorgung aufgrund steuerlicher Einschränkungen fehl. Eine sinnvolle (mittlere) Art, das vor allem auf der ersten Versorgungsebene auftretende Anreizproblem zu lösen, ist es, die Tarife im Ambulanzbereich leicht zu erhöhen und im Stationärbereich leicht zu senken.

Der Pflegebedürftige behält im ambulanten Pflegebereich einen zu finanzierenden Eigenbeitrag, der sich aus der Preisdifferenz zwischen den Pflegeheimpreisen und den entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung errechnet. Diese Eigenbeteiligung der Betreuungsbedürftigen steigt in den neuen Ländern deutlich von Versorgungsstufe I mit ca. 1.100 ? auf Versorgungsstufe II mit ca. 1.280 ? auf Versorgungsstufe III mit ca. 1.580 ?.

Dieser von der Betreuungsebene abhängig gewordene Anstieg des persönlichen Anteils der Betreuten ist durch die Verteilungspolitik nicht zu rechtfertigen, da die Betroffenen ungeachtet ihrer Einordnung in eine Betreuungsebene das gleiche Einkommen haben. Dieser Verteilungseffekt eines nahezu gleich hohen Anteils der Versorgungsbedürftigen in den Versorgungsebenen und die Allokationsprobleme zwischen stationärem und ambulantem Sektor spricht für eine ertragsneutrale Umverteilung der Mittel im Stationärbereich, d.h. für eine spürbare Steigerung der Versorgungsleistungen in der Versorgungsstufe III und eine mäßige Reduzierung der Versorgungsstufe I.

Für die geplante Erweiterung des Leistungsumfanges der Versorgungsstufe III um 200 ist lediglich eine Reduzierung der Versorgungsstufe I um 50,43 erforderlich, da diese Versorgungsstufe einen deutlich höheren Personalstand hat. Die seit der EinfÃ??hrung der Pflegeversicherung konstant gebliebenen NominalbetrÃ?ge unterliegen einem dauerhaft abnehmenden Realkonjunktur. Um so mehr trifft dies auf den Pflegesektor zu, wo der spezielle Kursindex die Gesamtinflationsrate uebersteigt.

Um einen gleichbleibenden realen Wert der Nominalbeträge zu sichern, bedarf es daher ihrer Dynamisierung mit einem Sonderpreisindex für Pflegedienstleistungen, der etwa einen Prozentpunkt über der allgemeinen Teuerungsrate ist. Diese Dynamisierung soll bei Stationärsätzen mit der Geltung der jeweiligen Neuregelung wirksam werden, bei ambulanten Tarifen der Pflegeebene I retrospektiv ab dem Jahr der Einführung der Pflegeversicherung.

Durch den stärkeren Anstieg der Pflegestufen I im Ambulanzbereich ergeben sich weitere Impulse für die Betreuung von Patienten im privaten Kontext oder schwächen die bisherigen Gegenanreize. Zusammen mit dem geringfügigen Rückgang der Zahl der Patienten in der Versorgungsstufe I reduziert die weitere Dynamik der Ambulanzleistungen das bisher bestehende Ungleichgewicht von 1.023 auf 384 bzw. 205 auf 972 auf 439 bzw. 234 (siehe Tab. 3).

Durch die weitere dynamische Entwicklung der Ambulanzleistungen, die ohne neutrale Einnahmen nicht finanzierbar sind, ergibt sich ein zusätzlicher Finanzbedarf von ca. 708 Mio. , was ca. 1,5 Mio. Im bisher nicht wettbewerbsfähigen Pflegeversicherungssystem können wettbewerbsfähige Elemente denjenigen zugute kommen, die pflegebedürftig sind. Verhandeln Krankenkassen mit einzelnen Pflegeeinrichtungen oder Heimketten für ihre Versicherungsnehmer spezielle Sätze, reduzieren sie den Selbstbehalt.

Die Pflegeeinrichtungen können künftig flexibelere Pflegeleistungen anbieten, die es ermöglichen, Pflegeleistungen für Angehörige in die häusliche Pflege zu integrieren oder Pflegepakete von außerhalb mit der häuslichen Pflege zu verknüpfen. Der Generationsbeitrag der Erziehungsberechtigten soll bei der Durchführung des Urteils des Bundesverfassungsgerichts zur Entlastungsregelung der Erziehungsberechtigten in der Pflegeversicherung vergütet werden.

Die einzige Entschädigung in der Pflegeversicherung stellt eine Vielzahl von Fragestellungen und führt zu Verwaltungskosten. Das übergreifende Anliegen, pflegebedürftige Menschen in ihrem gewohnten Umfeld mit Möglichkeiten zur Eigenbestimmung und einer weitestgehenden Partizipation am sozialen Zusammenleben zu befähigen, wurde bisher im Bereich der Pflegeversicherung nur in begrenztem Maße durchgesetzt.

Dies soll vor allem dadurch geschehen, dass Reha-Maßnahmen gegenüber Pflegeleistungen und der ambulanten Versorgung gegenüber der stationären Versorgung Priorität eingeräumt wird. Die Möglichkeit, den Pflegebedarf durch Vorbeugung und Rehabilitierung zu verhindern, zu reduzieren oder zu verzögern, wurde bisher nicht ausreichend ausgenutzt. Durch die derzeitige Struktur des Versicherungswesens werden die vorhandenen Vorsorge- und Rehabilitationsmöglichkeiten unbeabsichtigt eingeschränkt, um dem Pflegebedarf gegenzusteuern.

Es gibt einen Leistungsanreiz für die Krankenversicherungen, die Leistung in die Pflegeversicherung zu verlagern. Dies führt dazu, dass die Pflegeversicherung als Rehabilitationsanbieter anerkannt wird. Damit wird die Entkoppelung von Finanzierungsbelastung und Erfolgsbeteiligung in der Geriatrie aufgehoben und die Zuständigkeit für die Geriatrie auf die Pflegekasse übertragen. Diese Schnittstellenproblematik zwischen Kranken- und Pflegeversicherung in der Rehabilitation kann auch durch die Schaffung eines übergeordneten Haushalts für pflegebedürftige Menschen gelöst werden.

Dieser Etat ist den Pflegeversicherungen zuzuweisen und nach den Fachempfehlungen des Ärztlichen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zu genehmigen. Das Rehabilitationspotenzial des Patienten sollte bei jeder weiteren Beurteilung berücksichtigt werden. Die Pflegeentscheidung sollte den Patienten und seine Familienangehörigen sowie den behandelnden Arzt über die Rehabilitationsempfehlungen informieren.

Dann kann der Familienarzt zusammen mit dem Begünstigten einen Antrag auf Rehabilitierung einreichen. Auch die Präventiv- und Rehabilitationsanreize sind auf der Ebene der Betreuungsbedürftigen nicht richtig eingestellt. Erschöpfte Rehabilitationspotentiale können zwar mit einer Gesundheits- und Funktionsverbesserung für die Betroffenen und damit einer Erhöhung der Wohnqualität verbunden sein, aber wenn eine andere (verbesserte) Klassifizierung des Pflegebedarfs eintritt, führt dies unweigerlich zu einer Reduzierung der Leistungen.

Dies kann die Leistungsbereitschaft der Betreuten für Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen mindern. Daher erscheint es sinnvoll, die Rehabilitationsbereitschaft im Erfolgsfall wesentlich zu unterstützen, indem z.B. die Versorgungsstufe erst nach sechs Monaten verbessert oder die Pflegestufendifferenz in einer Höhe an den betreuungsbedürftigen Patienten gezahlt wird.

Die Krankenpflege selbst konnte die Reformansätze der "Rehabilitation vor der Pflege" nicht ausreichend durchsetzen. Die einseitige Priorität der Rehabilitierung vor der Versorgung beruht zudem auf einem sequentiellen Krankheitsverlauf, der den Bedingungen für Chroniker und Pflegebedürftige nicht angemessen ist (vgl. Expertenbericht 2003, Kap. 5).

In Zukunft müssen Reha und Prävention als integraler Bestandteil der Pflegearbeit umgesetzt werden. Dadurch ist es möglich, die Mittel der pflegebedürftigen Patienten mit Unterstützung der Rehabilitierung zu erhalten und zu erhalten und das professionelle Rehabilitationspotenzial der Versorgung zu nützen. Musterprojekte zu privaten Haushalten, wie sie das nun durch das Recht möglich geworden sind, ermöglichen es, einen noch flexibeleren Ansatz in der Pflegeversicherung zu testen.

Pflegebedürftige sollten das Fallmanagement nicht - wie jetzt geplant - selbst mitfinanzieren. Die Gemeinden und Bundesländer sind auch gemeinsam für die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit verantwortlich. Dazu gehören die Gestaltung von Wohngebäuden, die Erbringung von Gemeinschaftsleistungen für Hilfen, die nicht pflegebedürftig sind, aber auch die Verstärkung und Förderung des ehrenamtlichen Einsatzes.

Wie andere Berufe im Gesundheitswesen konnte auch die Krankenpflege in den vergangenen Jahren ihre Anstrengungen im Rahmen der Qualitätskontrolle ausbauen und sich durchsetzen. Die Aufrechterhaltung der Eigenverantwortung der Pflegebedürftigen und ihre Beteiligung am gesellschaftlichen Alltag sind entscheidende Standards für die Versorgungsqualität. Deshalb ist die Qualitätsentwicklung dazu da, die Betreuung von Pflegebedürftigen zu verbessern.

Dies sollte vor allem der "Runden Tischpflege" gewidmet sein, denn die Etablierung dieser Maßnahme durch die Bundesministerien für Familien, Seniorinnen und Senioren, für Frau und Kind sowie für das Gesundheitswesen und die Sozialversicherung bündelt die Aufgaben, die Versorgungsqualität in Deutschland aggressiv zu steigern. Insofern sind die Rahmenbedingungen für die Tätigkeit im Bereich der Krankenpflege wesentlich günstiger zu machen.

Neben wirtschaftlichen Impulsen für den Berufseinstieg im Pflegesektor sind dies die Integration von Vorbeugung und Wiedereingliederung in die Ausbildung, die Fort- und Weiterbildung des gesamten Pflegepersonals, die Unterstützung von Physiotherapie und Ergotherapie, nachvollziehbare Regelungen zur Ermittlung von Pflegezeit oder Pflegepersonalbedarf sowie die Entwicklung von Evidenz-basierten Fachstandards für die Krankenpflege.

Durch die soziale Verbesserung der Krankenpflegeberufe und die Erschließung besserer Entwicklungsmöglichkeiten würden diese für einen größeren Personenkreis erstrebenswert. Die gesetzlich vorgeschriebene Pflegeberatung im Haushaltsbereich dient der Überprüfung des Qualitätsstandards der Familienpflege. Das Problem ist die immer wiederkehrende Spannung zwischen Beratung und Steuerung und die Reduzierung der Beratungsaufgaben auf administrative Fragen und finanziellen Nutzen.

Gezielter Support und Beratung kann einer Überlastung der Verwandten sowie einer möglichen Unterschreitung der Versorgung des Patienten entgegen wirken. Neben dem innerbetrieblichen Qualitätsmanagement dient das äußere Vorgehen (Heimaufsicht und MDK) auch der Überprüfung der Qualität der ambulanten Langzeitversorgung. Zusätzlich zur weiteren Verschärfung des Außenaudits (Ausbau der unangekündigten Aufenthalte in den Einrichtungen) soll die qualitative Entwicklung in der ambulanten Pflege für pflegebedürftige Personen auch durch den stärkeren Einfluß Betroffener oder durch die Verpflichtung zu einer offenen und benutzerfreundlichen Aufklärung der Einrichtungen und Institutionen erlangt werden.

Verlässliche Forschungsergebnisse über den Versorgungsbedarf fehlen, auf deren Grundlage die zukünftige Versorgung geplant werden kann. In den kommenden Dekaden wird der Markt für Pflegeprodukte kräftig wachsen. Mit dem Einzug der Pflegeversicherung hat sich zunächst eine vergleichsweise einheitliche Versorgungslandschaft herausgebildet, in der unter anderem schwerkranke Menschen in späteren Krankheitsphasen oder im Sterben liegende Menschen nicht mehr bedürfnisgerecht betreut werden können.

Dies gilt vor allem auch für die Pflege von Demenzkranken. Ärztliche und pflegende Betreuung von Demenzkranken sollte zunächst mit dem Anspruch einer verbesserten Therapie durch integrierte branchen- und versicherungsübergreifende Ansätze angestrebt werden. Es könnte im Rahmen solcher Programme erfolgreich sein, den Mangel an Wissen über diese Krankheit bei verantwortlichen Medizinern zu verringern und weiteres Pflegepersonal für die speziellen Bedürfnisse einer wachsenden Anzahl von Demenzkranken auszubilden.

Besonders die Angehörigen, die sich um Demenzpatienten kümmern, sind durch die Betreuung schwer betroffen und haben oft selbst gesundheitliche Probleme. Die Pflegeversicherung trägt diesem speziellen Unterstützungsbedarf trotz der erzielten Fortschritte nicht ausreichend Rechnung. Das betrifft nicht nur die finanziellen Beiträge, sondern auch Massnahmen zur Verstärkung der ambulanten Versorgung, die den informellen Pflegebereich erleichtern und einen Teil der Arbeiten in den beruflichen Bereich verlagern.

Pflegefamilien brauchen mehr Möglichkeiten zur Entlastung als bisher, und der Pflegebereich muss dazu ermutigt werden, verschiedene Arten von Unterstützungsstrukturen aufzubauen. Bei derartigen Angeboten und Modellprojekten könnte es möglich sein, Freiwilligenarbeit noch stärker als bisher in die Versorgung von Kranken, insbesondere von älteren Menschen, zu integrieren. 2. Der Bedarf an Forschung zu den Themen Demenzen, Versorgungsproblemen und Versorgung ist groß.

Weitere Untersuchungen und Untersuchungen sind notwendig, um die Kostenanteile der Pflegeversicherung am gesamten Volumen der Pflegeversicherung für Demenzkranke zu identifizieren und die Kostenverteilung zwischen der Kranken- und Pflegeversicherung und dem Patienten selbst zu eruieren.

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