Pflege Abrechnung: Wartung der Fakturierung

Nach SGB V können Dienstleister ihre Leistungen über Rechenzentren abrechnen. Allerdings lieben sie keine übertriebene Bürokratie, die Abrechnung mit Kostenstellen und die damit verbundene komplexe Dokumentation. Das Abrechnen von Pflegeleistungen ist eines der komplexesten Systeme in Deutschland. Grundlage der Abrechnung sind sogenannte Servicekomplexe, die auch als Servicebausteine bezeichnet werden. Stolpersteine“ sind nicht nur im Straßenverkehr, sondern auch in der Pflege ernste Gefahren, deren Folgen nicht absehbar sind.

Vorgangsarten für die Abrechnung pflegen

Zu einer bestimmten Versorgungsart, z.B. Kreditleistungen nach 45 lit. a) nach § 45 lit. a) BGB II, wollen Sie nur eine Abrechnung für die Pflegeversicherung ausstellen? Sie können die gewünschte Versorgungsart dann im Bild Abschlüsse innerhalb der Daten des Vertrages wählen. Ihre Fakturierungsfälle können Sie nach der Art der Leistung filtern: Wählen Sie in der Fakturierungsfallliste die Menüeinträge „Fakturierung > Fakturierung > Fakturierung V bzw. Privat“.

Auf den kleinen Abwärtspfeil oben in der Navigation neben dem Eingabefeld tippen und „Erweiterte Suche“ aussuchen. Als Feldnamen ist z. B. „Leistungsart“ und als Vorsorgewert 07 zu verwenden. Das System zeigt alle Fakturafälle an, mit denen die Vorsorgeleistung abrechnet wird. Sie können als Feldnamen auch „Beschreibung des Servicetyps“ eingeben und einen Eintrag wie z.B. Präventionspflege schreiben.

Um für eine Serviceart eine zusätzliche Rechnungsanschrift einzugeben, gehen Sie wie folgt vor: Unter dem Menüpunkt „Stammdaten/Kontrakte“. Über ein Bleistiftsymbol selektieren Sie einen Kontrakt oder betätigen die Taste „Neu“, um einen neuen Kontrakt einzugeben. Über die Lupensymbole können Sie den Servicebereich, die Art der Leistung und den Objekttyp auswählen.

Vor “ Rechnungsprüfpunkt von Hand definieren“ haben Sie ein grünes Häkchen gesetzt, damit die Faktura nur für die gewählte Aktivitätsart angelegt wird. Geben Sie die weitere Rechnungsanschrift im Feld „Rechnungsstelle“ (Papierannahmestelle) ein. Verwandte Beiträge zu „Caregivers“ Care Software ohne Aufpreis!

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Rechnungsbetrug ist ein Oberbegriff für besondere Formen des Betrugs im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen, bei dem Ärzten, Psychiatern, Zahnärzten, Krankenhäusern oder anderen Leistungserbringern wie Sprachtherapeuten, Krankengymnasten, Ergotherapeuten oder ambulanten Pflegediensten Erstattungen für nicht erfüllte Dienstleistungen gewährt werden oder bei denen Apotheken, Arztpraxen oder anderen Leistungserbringern von medizinischen Hilfsmitteln Erstattungen für nicht durch Irreführung erfolgen.

Rechnungsbetrug kann auch auftreten, wenn eine Dienstleistung ausgeführt wird, aber eine Dienstleistung mit höherem Wert in Rechnung gestellt wird. Neben einem Dienstleister können auch PatientInnen oder KrankenkassenmitarbeiterInnen oder mehrere DienstleisterInnen (z.B. Ärzte und ApothekerInnen) in einen Rechnungsbetrug verwickelt sein. Offizielle Statistiken zeigen 13.781 Fällen im Jahr 2003, 1374 mehr als im Jahr 2002 Eine Welle von Untersuchungen gegen die ambulanten Pflegeleistungen hat seit Jahresmitte 2014 begonnen.

Gegenwärtig ist in Berlins fast jeder vierte Krankenpflegedienst von den Untersuchungen des Landeskriminalamtes 195 und der Bundesanwaltschaft in Mitleidenschaft gezogen. Bei einem Gesundheitsbetrug kommt es aufgrund der unterschiedlichen Entlohnungssysteme auf den entsprechenden Servicebereich an. Vertragsärzte und Psychotherapeuten schaden ihren Kollegen in der selben Kassenärztlichen Vereinigungen (KV oder KZV) durch Rechnungsbetrug mit vertragsärztlichen oder psychotherapeutischen Dienstleistungen, deren Punktewerte und Gebühren daher niedriger sind.

Dies liegt daran, dass die Krankenversicherungen einen pauschalen Betrag (die sogenannte Gesamtvergütung) für die Bezahlung der vertraglichen (zahnärztlichen) oder psychotherapeutischen Dienstleistungen an die Kassenärztlichen Verbände auszahlen. Aus diesem “ Haushalt “ verteilt der Krankenversicherer (KVen oder KZVen) die Mittel an die (Zahn-)Ärzte oder Vertragspsychologen, die die Abrechnung vornehmen. Im Gegensatz zur Fehlberechnung von geplanten vertragsärztlichen (zahnärztlichen) Dienstleistungen verursacht eine fehlerhafte Abrechnung privater oder nicht vertragsärztlicher (zahnärztlicher) oder vertragsärztlicher psychotherapeutischer Dienstleistungen durch (zahnärztliche) Ärzte, Therapeuten und andere Dienstleister wie z. B. Sanitätshaus, Krankengymnasten, ambulante Krankenpflegedienste, Apotheker und Mitglieder anderer Heilberufe den vollen Betrag des Schadens für den betreffenden Leistungsträger.

Die vertragsärztlichen oder vertragspsychotherapeutischen Dienstleistungen, die geplant sind und die nicht, ergeben sich aus dem Fünften Gesetzbuch (SGB V) und ggf. aus den von der zuständigen K(Z)V mit den entsprechenden Krankenversicherungen abgeschlossenen Rahmenverträgen (sog. Erstattungsvereinbarungen). Der Kampf gegen Buchhaltungsmanipulationen durch die Einrichtungen der GKV ist im Gesetz festgeschrieben.

Der Auftrag, die Ordnungsmäßigkeit der Honorarabrechnung von Vertrags- und Vertragszahnärztinnen und -ärzten zu überprüfen, richtet sich nach dem § 106 a Abs. 1 Satz 1 StGB V mit den Versicherungsverbänden und den KV. Darüberhinaus führen die (Zahn-)Krankenkassen eine Serie von Glaubwürdigkeitsprüfungen durch, z.B. eine mit dem EGM 2000plus durchgeführte Plausibilitätsprüfung, bei der eine Mindestzeit für einzelne Dienstleistungen festgelegt wird, so dass der Mediziner oder Therapeut rechtzeitig bemerkt wird, wenn die Gesamtsumme dieser Zeitpunkte über einem Plausibilitätswert ist (‚ 12 Std. pro Tag).

Die weiteren Besonderheiten einer Rechnung können durch Sachverständigengutachten von Vertragsexperten oder dem Ärztlichen Dienst der Krankenkasse aufgezeigt werden. Das dabei gewonnene Wissen kann Auskunft über das Vorhandensein von Abrechnungsbetrug erteilen und die vorgenannten Behörden dazu bringen, die Strafverfolgungsbehörde zu informieren. Zusätzlich zu den bei den Krankenversicherungen und (zahnärztlichen) Berufsverbänden geschaffenen Arbeitsplätzen haben sich einige Krankenversicherungen auch in Vereinen oder Arbeitskreisen organisiert, um spezifischen Informationen gegenzusteuern.

So wurden neben den einzelnen nationalen Krankenkassenverbänden unter anderem folgende Verbände gegründet: Mittlerweile sind 26 Krankenversicherungen dabei, Informationen zusammen zu untersuchen und entsprechende Verfehlungen besser abzuwehren. Im Inland werden die für ein Mitglied der GKV erbrachten Dienstleistungen vom Vertragsarzt (Zahnarzt) selbst erfaßt und an den jeweils verantwortlichen Versicherungsverband (Zahnarzt) weitergeleitet.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung leitet die Daten anonym an die zuständige Krankenkasse weiter. Außerdem weiss der Vertragsarzt bzw. Psychotherapeut bei der Erstellung der Dienstleistung überhaupt nicht, welchen Stellenwert die von ihm zu vertretenden Stellen als konkrete Geldsumme haben werden; er kann also überhaupt keine Bescheinigung mit einem bestimmten Betrag dafür erteilen.

Setzungen können mit Hilfe von Mustern, Plausibilitäten und statistischen Verfahren überprüft werden. Beispiel für Buchhaltungsbetrug sind: Fakturierung unter einem falschen Termin; der Mediziner entzieht sich damit dem Leistungsausschluss oder der Höchstbetragsregelung. Der Buchhaltungsbetrug mit Pharmazeuten und anderen Dienstleistern ist mannigfach. Beispiel für Rechnungsbetrug durch Pharmazeuten sind: Zahlungsbetrug mit Dritten: Pharmazeuten oder Lieferanten geben den betrügerischen Anteil an den Patientinnen und Patienten weiter, wenn ein Teil des Rezepts nicht vollständig an die Krankenversicherung bezahlt wird oder andere Waren (Kosmetika, Sexualverbesserer, andere nicht verschreibungspflichtige Zubereitungen pp.) umgetauscht werden.

Wenn die Rezepte eines Mediziners überprüft werden, werden manchmal fehlerhafte Aussagen von Apothekern entdeckt. Rechnungsmanipulationen durch Physiotherapeuten: Bilanzierung anderer als der tatsächlichen Behandlung. Möglichkeit des Kontobetrugs durch die ambulanten Krankenhausdienste: Fakturierung nicht erbrachter Dienstleistungen, ggf. einschließlich Fälschung von Unterschriften auf dem Ausführungsnachweis. Fakturierung von Dienstleistungen durch nicht qualifizierte Mitarbeiter.

Zusätzlich zu den oben genannten Fällen gibt es viele weitere mögliche Buchhaltungsmanipulationen, die als Betrugsfälle bestraft werden können: Doppelabrechnung der Dienstleistungen über unterschiedliche Factoring-Gesellschaften. Betrugsvorwürfe im Pflegesektor sind nach 263 StrGB in vielerlei Hinsicht möglich. Hauptsächlich wird vorgeworfen, dass nicht geleistete Dienste trotzdem in Rechnung gestellt wurden. Hierfür sollen die Ambulanzdienste konkrete Anweisungen zur Erlangung zusätzlicher Pflegesubventionen erteilen.

Grundsätzlich wird ein erhöhtes Pflegebedürfnis durch das vorher trainierte Benehmen der angeblich betreuungsbedürftigen Person imitiert. Nicht nur die Krankenpflege kann sich nach 263 Statuten bestrafen lassen, sondern auch die Erkrankten. So genannte Kick-back-Zahlungen sollen auch angeblich pflegebedürftige Patientinnen und Patienten im Rahmen der nicht von den Ambulanzen angebotenen Betreuungsleistungen „erstattet“ haben.

Die Höhe der Strafen ist in der Regel besonders schwerwiegend im Zusammenhang mit Buchhaltungsbetrug. Jeder Abrechnungszeitraum wird von der Generalstaatsanwaltschaft als rechtlich selbständiger Vorgang betrachtet. Sofern die Ermittlungsbehörde den Vermutungen zufolge der Direktor und der Pflegedienst mit dem Kranken kooperiert hätten, ergibt sich rasch der Tatverdacht des Wirtschaftsbetrugs als Bandenmitglied.

Falsche Abrechnung (Abrechnungsbetrug). Im: Hans-Jürgen Rieger, Frank Joseph F. E. H. K., Frank F. H. Gernot H. Steinhilper (ed.): Lexikon des Arztrechts. Übrigens: Der medizinische Rechnungsbetrug. Springers, Berlins et al. 2006, lSBN 3540-25691-1 der Zeitschrift der Abrechnungbetrug des Vertragarztes (= med. medical law series). Rechnungsbetrug durch Vertragsärztinnen und -ärzte (= Gesundheitsgesetz und -wissenschaften. Bd. 15).

Nordrhein-Westfalen, Baden-Baden 2006, IBN-Nr. 31 -8329-2243-1 (Auch: Uni Thüringen, 2005/2006). Der Billing-Betrug durch Uncodierung. Zu: Dr. med. Andreas ?pickhoff (Hrsg.): Medizinisches Recht (= Beck’sche Kurz-Kommtare. Bd. 54). Beckmünchen 2011, IBN Nr. 8083, S. 2206-2233: Doktor und Abrechnungsbetrüger. Krimineller Kriminalistik-Verlag, Mannheim 1988, lSBN 3-7832-0388-0. ý Dr. med. Gernot Steinhilper: Kriminogenetische Standardisierung?

Strafrechtliche Erwägungen zur Bekämpfung des medizinischen Buchhaltungsbetrugs. Zu: Die Strafrechtspolitik und ihre wissenschaftliche Grundlage: Dr. med. Thomas Filz, Dr. med. Christian Peiffer, Dr. iur. MÜLLER, Heidelberger 2006, IBN 3-8114-5241-X, S. 163-174 , S. 163-174. Gernot STEINHILPER, Plausibilitätskontrolle und Verdacht auf Betrug bei niedergelassenen Ärzten – Verfahrensregeln der Kassenärztlichen Vereine. Herausgeber: Berufsgemeinschaft Medizintechnik (ed.): Praktische Prüfung, Rechtfragen der Gemeinschaftpraxis, Verlagsreihe für medizinische recht (= series of publications of the Arbeitsgemeinschaft Medizintechnikrecht im DAV. vol. 5).

Die Vertragsärztin als Verwalterin der finanziellen Interessen der GKV, S. 285-298 – Die Vertragsärztin für die GKV?