Pflegedienst Abrechnung mit Krankenkasse

Krankenpflegedienst Abrechnung mit der Krankenkasse

subventionierte Investitionskosten als Zuschlag für erbrachte Pflegeleistungen abrechnen. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) ist abgeschlossen und kann entsprechend bei den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Dies erfordert ein von der Krankenkasse genehmigtes ärztliches Rezept. Die vereinbarte Obergrenze darf jedoch nicht mehr fakturierbar sein.


24 Stunden Pflege

Die Krankenkasse will Pflegeleistungen besser kontrollieren / Aktuelles / Info-Pool

Wegen mehrerer Betrugsfaelle hat die Arbeitsgemeinschaft fuer Krankenpflege (AOK Nordost) eine staerkere Kontrolle der Pflegeleistungen angeregt. Laut Rechtsvorstand der Rechtsanwaltskanzlei ist die Registrierkasse dabei, ein Tracking-System in Betracht zu ziehen. Die kürzlich angekündigten Betrügereien im Pflegebereich hat die zuständige Behörde als " Eisbergspitze " beschrieben. Die Krankenkasse plädiert neben der Kontrolle mit Hilfe eines Positionierungssystems für eine Erhöhung der Staatsanwaltschaft, für die Einrichtung von bundesweiten Registern für Pflegeleistungen und für einen direkteren Zugang der Krankenversicherungen zu internen Pflegeleistungen.

"Das Gesetz muss so verändert werden, dass die Krankenkassen mehr Einsicht und Kontrollmöglichkeiten bei den Pflegeleistungen haben", sagte er der " März-Allgemeinen Tageszeitung ". "Wenn Sie Ihr Vermögen in den Mund nehmen, werden Sie feststellen, dass es Löcher im Gesundheitssystem gibt, die offen und schwerfällig sind. Selbst mit wenig kriminellen Energien kann man rasch viel Kohle verdienen", sagt er. Die allein für die Länder Sachsen-Anhalt, Sachsen-Anhalt, Brandenburg, Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern verantwortliche Behörde hatte innerhalb von zwei Jahren drei Mio. EUR an Betrugsschäden aufgedeckt.

Im Jahr 2016 und im ersten Semester 2017 hatte die Behörde 102 Strafanzeige wegen des Verdachtes auf Bilanzbetrug in der Krankenpflege erstattet. Der Anspruch der Arbeitsgemeinschaft für die Krankenkassen: ein Tracking-System, das Informationen über den Verbleib des Pflegepersonals ermöglicht - damit es nicht die Krankenkassen für imaginäre Reisen belasten kann. "Beispielsweise wäre mit einer GPS-gestützten, überprüfbaren Abrechnung eine Flugbuchung kaum mehr möglich.

Dabei geht es nicht darum, Daten per se zu sammeln, aber wir haben viele Besonderheiten in der Reisekostenabrechnung", erklärt er.

Verjährung der Entschädigungsansprüche der Kassen nach einem Jahr

Manchmal verlangen die Krankenversicherungen von ihren vertraglichen Leistungsträgern die Erstattung der genehmigten und erbrachten Dienstleistungen, weil die Dienstleistung nicht vertragsgemäß ausgeführt wurde. Die Reklamation besteht darin, dass die Dienstleistung nicht in der vertragsgemäßen Weise belegt oder von der vertragsgemäßen Seite erbringt wurde.

Oft ist es für die betreffenden Leistungsträger nicht nachvollziehbar, warum die ganze Entlohnung zurückgezahlt werden soll, obwohl die Leistungen geleistet wurden und die Kranken- und Pflegeversicherung mit Unterstützung der Leistungsträger die Forderungen ihrer Versicherungsnehmer erfüllt hat. Ungeachtet der sachlichen Rechtfertigung der Reklamation muss immer geprüft werden, ob der Anspruch der Krankenkasse nicht bereits erloschen ist.

Die Krankenkasse beanspruchte im Jahr 2004 eine fünfstellige Entschädigung von einem Pflegedienst für den Zeitraum 2000 bis 2001. Der Krankenversicherer begründet seine Aufforderung damit, dass ein Mitarbeiter des Pflegedienstes als Arzthelfer nicht über die für die Behandlung erforderliche Qualifizierung verfüge.

Alle Vergütungen, die der Pflegedienst für die Dienste der Assistenzärzte erhält, müssen daher an die Krankenkasse zurückerstattet werden. Neben sachlichen Erwägungen nannte der Pflegedienst unter anderem die Verjährungsfrist für die Rückerstattung, da der Pflegevertrag vorsah, dass Beschwerden von der Krankenkasse binnen sechs Monate nach Erhalt der Rechnung zu erheben sind und die Rückerstattungsansprüche der Krankenkasse in jedem Fall nach einem Jahr erlöschen.

Der Inhaber des Krankenpflegedienstes war daher davon Ã?berzeugt, dass eine Assistentin des Arztes alles tun kann, was eine Amme kann. Von der Krankenkasse wurde nach wie vor die vollständige Rückerstattung der Bezüge gefordert. Der Rückgriff ist nicht ausgeschlossen. Es handelt sich um eine arglistige Verschleierung des Krankenpflegedienstes, d.h. eine schwerwiegende Vertragsverletzung, die auch eine fristlose Beendigung des Pflegevertrages rechtfertigen würde.

Die Krankenkasse hat ihn auf Rückerstattung des Entgelts verklagt, da sich der Pflegedienst geweigert hat, das Entgelt zurückzuzahlen. Der Sozialgerichtshof hat die Beschwerde der Krankenkasse abgewiesen. Es handelte sich in der Tat um einen Vertragsbruch, da die ärztliche Assistentin nicht über die für die Leistungserbringung erforderliche vertragliche Befähigung verfügte und dies eine Grundvoraussetzung für die Zahlung der Vergütungen war.

Der Rückzahlungsanspruch war jedoch erloschen. Im Pflegevertrag hatten die Parteien auf die reguläre Verjährung von vier Jahren in der Weise verzichtet, dass der Anspruch auf Erstattung der Pflegeleistung und der Anspruch auf Erstattung der Krankenversicherung in jedem Fall nach einem Jahr abläuft. Der Anspruch auf Erstattung durch die Krankenkasse bei vertragswidrigem Verhalten ist ebenfalls vertraglich befristet. Der vertragsgemäße Abrechnungscheck erfolgt in folgendem Schritt: 1. die Krankenkasse kann unmittelbar nach Rechnungseingang deutliche Berechnungsfehler in der Abrechnung beheben und dementsprechend nur den berichtigten Beitrag an die Pflegeleistung zahlen.

Andernfalls zahlt die Krankenkasse die Abrechnung, bei deutlichen Fehleinschätzungen nur die reduzierte Abrechnung innerhalb der vertraglichen Auszahlungsfrist. Nach Erhalt der Abrechnung hat die Krankenkasse dann Zeit, die Leistungen und Abrechnungen objektiv und rechnerisch zu prüfen und innerhalb der im Auftrag festgelegten Fristen entsprechend zu reklamieren. Für diesen Vergütungsanspruch gilt dann nach Ablauf der vertraglichen Verjährungsfrist die Verjährungsfrist.

Im von der GS Potsdamer Entscheidung getroffenen Verfahren wurde die Ausschlussfrist für den Erstattungsantrag innerhalb eines Jahres festgelegt. Nach Auffassung des Gerichtes ist die Behauptung der Krankenkasse, es handle sich um einen Anreicherungsanspruch für eine Vertragsverletzung, die nicht unter die Vertragsverjährung fällt, falsch. Im Gegensatz zur Rechenprüfung sollte der Inhalt der Abrechnung mit der Sachprüfung geprüft werden, vor allem, ob die der Abrechnung zugrundeliegende Dienstleistung vertragskonform ist.

Nur bei Vertragsbruch und Rückerstattungsanspruch kann eine Abrechnung faktisch fehlerhaft sein. Abhängig davon, welche Verjährungsfrist im Vertrag festgelegt wurde, steht dem Pflegedienst die Verjährungseinrede nach einem Jahr zu. Zum einen muss der Pflegedienst im Austausch dafür auch die Verjährungseinrede für seinen Vergütungsanspruch nach einem Jahr erheben.

Nach Erhalt der Rechnungen hätte die Krankenkasse die Handsignalliste beim Pflegedienst für eine umfassende Sachprüfung beantragen müssen, die innerhalb der Reklamations- und Verjährungsfristen möglich gewesen wäre. Sollte der Pflegedienst dieser Bitte nicht nachkommen, wäre eine Aktion für eine Erklärung möglich gewesen. Der Pflegedienst konnte zudem nicht des vorsätzlichen Verhaltens im Sinn einer arglistigen Täuschung beschuldigt werden.

Die Krankenkasse wollte die Krankenkasse nicht durch die Vorlage des Leistungsnachweises betrügen. Der Inhaber des Krankenpflegedienstes hatte eher angenommen, dass seine Angestellte aufgrund ihrer Ausbildung zur ärztlichen Assistentin und aufgrund der von ihr in diesem Bereich ausgeübten Tätigkeit - einschließlich des Verlegens von Verbänden und des Injizierens - über die notwendige berufliche Befähigung für die Durchführung von Pflegeleistungen verfüge.

Insofern hat die Trägerin des Krankenpflegedienstes die berufliche Befähigung einer Assistenzärztin mit den im Auftrag erwähnten beruflichen Qualifikationen gleichgesetzt, sich aber nicht durch erneute Prüfung des Vertrages vergewissert, ob diese Gleichung den vertraglich getroffenen Absprachen entspricht. Die Behauptung, der Inhaber des Krankenpflegedienstes wolle die Krankenkasse über eine Erstattungsvoraussetzung betrügen, konnte daher nicht aufgestellt werden.

Prinzipiell müssen die Kassen die Rechnungen sowohl rein arithmetisch, als auch objektiv nachprüfen. Ferner kann es nicht sein, dass der Erstattungsanspruch innerhalb der Vertragslaufzeit erlischt, nicht aber der Erstattungsanspruch der Sozialversicherung. Solange der Pflegedienst bei der Abrechnung nicht arglistig und vorsätzlich falsch handelt, kann er sich auf die vertragsgemäße Verjährung beziehen.

Die Verjährungsfrist ist aus juristischer Sicht ein so genannter Einwand, daher müssen Sie sich gegen Erstattungsansprüche der Kassen explizit auf den Einwand der Verjährungsfrist berufen. Die Verjährungsfrist ist in jedem Fall einzuhalten.

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