Pflegegeld von der Krankenkasse

Krankenpflegeleistung der Krankenkasse

Hinweis: Die privaten Krankenkassen zahlen das Pflegegeld oft nur rückwirkend, d.h. Ende April wird das Pflegegeld für den Monat April gezahlt. Im September werde ich meine Krankenversicherung wechseln. Nicht die Krankenkassen, sondern die Pflegekassen erbringen die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung.


24 Stunden Pflege

Hat er während dieser Zeit auch Anspruch auf das Pflegegeld der Krankenkasse? Verwandten für die häusliche Pflege zahlt die Kasse einen Pflegezuschuss.

Wechsel von Krankenkasse und Pflegegeld

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Krankenpflegegeld während des Krankengeldbezugs?

Hallo, kann ich mir gut denken, fragen Sie Ihre Krankenkasse..... oder Ihren Hausarzt. Dann wird Ihr Stiefvater vom Ärztlichen Dienst untersucht und klassifiziert.... inwieweit braucht er Betreuung? Es werden nur solche Fälle gezählt, in denen er Unterstützung bei der persönlichen Hygiene und beim Essen benötigt.

SG, 11.08.1992 - 1 STK 46/91

Umstritten ist, ob die beschuldigte Krankenkasse des Rechtsnachfolgers des Erblassers Otto Rode (O. R.) neben der Zahlung einer aktuellen Geldsumme.... im Pflegeheim eines Seniorenheims. R........ war seit dem 11. November 1932 bei der Angeklagten rechtlich versichert. Für die Unterbringung und Mahlzeiten wurden 44,44 DEM und für die Krankenpflege 66,66 DEM pro Tag veranschlagt.

Anlässlich der Verleihung am zweiten Jänner 1991, O....... des Angeklagten in Form eines Pflegegeldes von 750 DEM pro Monat. Der Antragsgegner wies diesen Vorschlag mit der Begr³ndung zur³ck, dass die Betreuungshilfe nur als Grundleistung im Hausrat des Versicherungsnehmers oder seiner Familienangeh³rigen geleistet werden kann, um die Angeh³rigen entsprechend dem Gesetzgebungsziel zu belasten (Beschluss vom 28. 2. 1991 und Einspruchsschreiben vom 13. 5. 1991).

weder in seinem eigenen Haus noch in einem seiner Familien. Auch die rechtliche Regulierung ist nicht rechtswidrig. Um Angehörige zu erleichtern, die in ihrem eigenen Haus oder im Familienhaushalt betreut werden, hatte der Gesetzgeber Barleistungen für Pflegebedürftige einführt. Auf diese Weise sollen die von der Krankenkasse zu erbringenden Sozialleistungen nur die Familienleistungen aufbessern.

Verfügt eine versicherte Person nicht über die notwendigen Mittel, um sich um sie zu kümmern, und kann sie sich nicht an pflegebedürftige Personen wenden, so wird ihr pflegebedürftiger Bedarf von der Sozialhilfeeinrichtung gedeckt. Der Rechtsnachfolger des Erblassers ist mit der vom GS genehmigten Berufung der Ansicht, dass der Gesetzgeber zwischen Pflegebedürftigen, die von Verwandten betreut werden, und solchen, die sich in einer Pflegeeinrichtung befinden, beliebig differenziert hat.

Besonders die Betreuung auf einer Station verursacht besonders große Mehrkosten. Aus dem Wohlfahrtsstaatsprinzip lässt sich nicht ableiten, dass der gesetzgebende Organismus jede einzelne schwer oder ungerecht wirkende Regulierung auszugleichen hat. Aus diesem Grund darf der Gesetzgeber in einer Verordnung - wie er es mit den 53 ff SGB V getan hat - nicht nur einen Teil der betreuungsbedürftigen Patienten mitberücksichtigen.

Der Rechtsnachfolger der gestorbenen Versicherungsnehmerin beantragte, das Verfahren des Mannheimer Sozialgerichtes vom 19. 11. 1991 und die Entscheidung der Angeklagten vom 27. 02. 1991 in Form des Widerspruchs vom 12. 05. 1991 aufzulösen und die Angeklagte zur Zahlung von 750,00 DEM pro Monat für 25 notwendige Pflegeaufgaben für den Zeitraum vom 11. 12. 1991 bis zum Tod der Versicherungsnehmerin am 11. 05. 1992 zu verpflichten.

Mit der Vorschrift der 53 ff SGB V hatte der Bundesgesetzgeber weder den Gleichheitsgrundsatz noch den Grundsatz des Sozialstaates gebrochen. Der Zahlungsanspruch von 750 DEM pro Monat für den Zeitraum von Jänner 1991 bis zum Tod des Antragstellers erlischt nicht bereits an den Bestimmungen der §§ 56 ff SGB I.

Ob es sich bei den gewünschten Vergünstigungen um aktuelle Barleistungen handele und ob der Verunglückte seine Töchter im Wesentlichen unterhalte. Der Anspruch auf geschuldete Barleistungen, der dem gestorbenen Zivilkläger zum Todeszeitpunkt zusteht, wäre daher durch Erbfall auf seinen Alleinerben übertragen worden. Für die Umsetzung der Bestimmungen der 56 und 58 SGB I spielt es keine Rolle, ob ein Recht solche Geldforderungen unter den zugrunde liegenden Umständen festlegt; ausschlaggebend ist, ob die Handlung auf einer konkreten Situation beruht und ob Sozialversicherungsansprüche auf Geldforderungen geltend gemacht werden.

In der Berufung wird auch behauptet, dass der verstorbene Zivilkläger wegen seines hohen Pflegebedarfs, der während der strittigen Zeit bestand, Anspruch auf eine monatliche Barleistung von 750,00 DEM gehabt hätte. In der Folge verfallen die Barleistungsansprüche, wenn sie weder zum Todeszeitpunkt des Begünstigten begründet sind noch ein behördliches Verfahren gegen ihn läuft.

Mit Entscheidung vom 29. Januar 1991 in Form des Widerspruchs vom 12. März 1991 weigerte sich die Angeklagte, dem Toten das beantragte Pflegegeld zu gewähren. Der verstorbene Antragsteller hat diese Entscheidungen jedoch fristgerecht mit der gemeinsamen Anfechtungs- und Erfüllungsklage angegriffen. Die Beschwerde kann jedoch nicht erfolgreich sein, weil der Verstorbene keinen Geldbetrag erhalten hat, weil er pflegebedürftig war.

während der umstrittenen Zeit vom 11. Jänner 1991 bis zu seinem Tod am 11. Juni 1992. Die Bestimmungen der 53 ff SGB V können daher - auch nach Ansicht der Neufassung - nicht direkt zugunsten des Rechtsnachfolgers des Erblassers angewandt werden.

Der Gesetzgeber regelt die hauswirtschaftliche Betreuung (als Sachleistung) - wie sich vor allem aus 53 Absatz 1 und 55 Absatz 1 Sätze 1 SGB 5 ergibt - nur dann, wenn sich der pflegebedürftige Versicherungsnehmer in seinem Haus oder dem seiner Angehörigen befindet und dort betreut wird.

56 SGB V lässt eine Ausnahmeregelung nur bei vorübergehender Behinderung der pflegerischen Person, z.B. durch Urlaub, zu. Ebenso besteht nach 57 SGB V kein Anrecht auf Geldleistung für Pflegebedürftige, die in einem Altersheim unterkommen. Die Krankenkasse kann ihnen nach Absatz 1 S. 1 dieser Verordnung anstelle der hauswirtschaftlichen Pflegeunterstützung einen Betrag von 400,00 DEM pro Monat auszahlen, wenn die pflegebedürftigen Personen selbst in angemessener und ausreichender Höhe die Versorgung durch eine pflegebedürftige Person übernehmen können.

Daraus und aus dem Innenverhältnis der 53 ff SGB V ergibt sich jedoch, dass die in 57 Abs. 1 SGB V geregelte Barleistung auch nur für die häusliche Krankenpflege gezahlt werden darf (vgl. dazu das von Maydell herausgegebene Gemeinschaftskommentar zum Sozialgesetzbuch in § 57 ZdNr 10; die BKK 1991, 113, 117).

Weil die Barleistung nur "statt häuslicher Pflegehilfe" zu leisten ist (§ 57 Abs 1 SGB V). Die Barleistung is therefore a surrogate of benefits in kind (Zipperer in Maßen / Schermer / Wiegan / Wiegand / Tipperer, SGB V, Rechtliche Krankenversicherung, Kom, 57 SGB V RdNr 3a; see also MolddenhaueraO; Wolger, Berlin Ärztesblatt 1991, 422, 425).

Ein sinngemäßer Einsatz der vorgenannten Krankenversicherungsleistungen für die Versicherten, die sich in einem Altersheim aufhalten, kommt nicht in Erwägung. Eine solche Weiterentwicklung des Rechts steht dem Bundesrat nur zu, wenn es eine Regulierungslücke gibt, d.h. wenn der gesetzgebende Organismus bewusst stillschweigend ist, um die ungeklärte Rechtsfrage den Gerichten zu hinterlassen, oder wenn das Stillschweigen des Rechts auf einem Versäumnis oder der Tatsache basiert, dass die ungeregelte Tat erst nach Erlass des Rechts aufgrund einer Änderung der Lebensbedingungen entstanden ist (siehe BSGE 39, 143, 146 = SoR 2200 1251 No 11; BSGE 60, 176, 178 = SoR 2600 § 57 No 3).

In der Gesundheitsreform hat sich der Gesetzgeber zunächst bewusst darauf konzentriert, Unterstützungsleistungen für die ambulante Krankenpflege zu regulieren. Die GKV leistet mit der hauswirtschaftlichen Betreuungshilfe, den Errungenschaften bei der Urlaubs- oder Vorbeugung der Betreuungsperson und dem geldwerten Vorteil bei der Eigenversorgung einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Versorgungssicherheit der Schwerpflegebedürftigen innerhalb des hauswirtschaftlichen Bereiches.

Es fördert und erleichtert sowohl die betreuungsbedürftigen Patienten als auch die betreuenden Verwandten merklich, ohne ihre persönliche Verantwortung einzuschränken. Das Angebot ist speziell auf den heimischen Sektor ausgerichtet, da betreuungsbedürftige Menschen so weit wie möglich in ihrer gewohnten Umwelt betreut werden sollten. Daher muss die Pflegebereitschaft der Familienangehörigen gestärkt werden. Gleichzeitig wird davon ausgegangen, dass die ambulante Versorgung Kliniken von Fehlbesetzungen aufgrund von Pflegefällen befreit oder den Leistungsanreiz verringert, Patienten mit Pflegebedürftigkeit ins Spital aufzunehmen, ohne dass die Voraussetzung für eine stationäre Behandlung (§ 38) erfüllt ist....".

"Durch diesen Lösungsbeitrag der GKV wird klar, dass Land und Bevölkerung die pflegebedürftige Person und ihre Angehörige nicht allein gelassen werden. Außerhalb der GKV müssen weitere Maßnahmen ergriffen werden, die für eine vollständige und allgemein zufriedenstellende soziale Sicherung der Betreuungsbedürftigen notwendig sind. "Wenn jedoch der gesetzgebende Organismus - wie hier - seine Vorschriften bewusst auf die Heimpflege begrenzt hat (vgl. auch die §§ 53 bis 57 und besonders die §§ 53 bis 57 und MEDSACH 1991, 92) und wenn er eine Rechtsgrundlage für den Schutz des pflegerischen Risikos schafft, wird es den Richterschaften vorenthalten, die für einen eingeschränkten Geltungsbereich gültigen Standards auch auf andere, noch nicht reglementierte Gebiete sinngemä? aufzubringen.

Abweichend von der Ansicht der Neufassung besteht kein Verstoss gegen Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz darin, dass der Gesetzgeber die Pflegebedürftigen, die sich in einer Pflegeeinrichtung aufhalten, nicht in die Verordnung der §§ 53 ff SGB V aufgenommen hat. Die zitierte Begründung zum Gesetz (BR-Drucks 200/88, S. 182) zeigt bereits, dass der Gesetzgeber mehrere Ursachen hat, die ihn veranlasst haben, im Zuge der Gesundheitsreform zunächst nur Regelungen für die ambulante Versorgung von Pflegebedürftigen zu treffen.

Unter anderem wollte er den Pflegebedürftigen die Möglichkeit geben, im eigenen Haus oder in der eigenen Wohnung betreut zu werden, Fehlbesetzungen in Spitälern aufgrund von Pflegefällen zu vermeiden und den Pflegebedürftigen - wenn möglich - ihre familiäre Stimmung zu bewahren. Zudem war die Einschränkung auf Dienstleistungen für die ambulante Versorgung bereits notwendig - wie auch aus der Rechtfertigung des Regierungsentwurfes hervorgeht -, weil eine weitere Kostenbelastung der GKV nicht möglich schien.

All dies sind faktisch plausible Argumente, die es dem Gesetzgeber erlauben, im Sinne der ihm zustehenden Designfreiheit zunächst nur diejenigen zu bevorzugen, die zu Hause pflegebedürftig sind. Es stimmt - und die Überarbeitung muss genehmigt werden -, dass sich Pflegebedürftige in Pflegeeinrichtungen in der Regel in einer noch schwierigeren finanziellen Situation befinden und zur Deckung der erhöhten Pflegebedürftigkeit oft soziale Hilfen in Anspruch genommen werden müssen.

Daher kann aus der Perspektive dieser Versicherungsnehmer die vom Versicherer erlassene Vorschrift, nur diejenigen zu bevorzugen, die einer besonderen Betreuung zu Hause bedürfen, nachteilig sein. Wie das Bundesverfassungsgericht (vgl. Bundesverfassungsgericht (BVerfGE 33, 171, 189) in der ständigen Rechtsprechung akzeptiert hat, müssen die Richter jedoch nicht überprüfen, ob der gesetzgebende Organismus im breiten Anwendungsbereich, auf den er Anspruch hat, die sinnvollste, sinnvollste und gerechte Entscheidung getroffen hat.

Bei den Massnahmen im Zuge der Gesundheitsreform handelt es sich nach dem Wunsch des Gesetzesgebers um einen ersten Arbeitsschritt, dem - nach der Entwicklung eines Gesamtkonzeptes - weitere Arbeitsschritte zur zufriedenstellenden und flächendeckenden Abdeckung des Krankheitsrisikos in der Pflege nachfolgen sollten. Darüber hinaus kann der Gesetzgeber bei komplizierten Tatsachen - wie das Bundesverfassungsgericht in der ständigen ständigen Rechtsprechung unterstellt (BVerfGE 33, 171, 189; 37, 104, 118) - zunächst für einen angemessenen Zeitraum Erfahrung machen und sich in dieser Anfangsphase mit groberen Typen und Verallgemeinerungen zufrieden geben.

Dies legt auch nahe, dass die derzeit eingeschränkte Regulierung der häuslichen Betreuung von Menschen mit Pflegebedürftigkeit und die Nicht-Berücksichtigung von Pflegebedürftigkeit in Pflegeeinrichtungen zumindest im Sinne des Gleichheitsgrundsatzes als verfassungsgemäß nicht zu beanstandend angesehen werden sollte. Das Wohlfahrtsstaatsprinzip ist im Grunde genommen Sache des Gesetzgebers (BVerfGE 1, 97, 105; 8, 274, 229; 36, 73, 84).

Ist sie - wie hier - zunächst auf eine Leistungsverordnung für in der häuslichen Krankenpflege befindliche Personen begrenzt, können Versicherungsnehmer in Pflegeeinrichtungen von der Regierung oder dem Gesetzgeber keine Gleichbehandlung auf der Grundlage des Wohlfahrtsstaatsprinzips einfordern. Weil das Mindestniveau des Existenzminimums der Krankenversicherten in Pflegeeinrichtungen ohnehin auch nach dem BSHG gewährleistet ist, bildet Artikel 20 des Grundgesetzes keine angemessene rechtliche Grundlage für den hier geltend gemachten Antrag.

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