Pflegestufen Voraussetzungen 2016

Betreuungsstufen Voraussetzungen 2016

2016, damit ich dies 2017 tun kann, muss die betreffende Person folgende Bedingungen erfüllen:. Personen mit vergleichbarer Pflegestufe 3 haben diesen Betrag bereits bis Ende 2016 erhalten Eine Übersicht über die verschiedenen Pflegestufen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Gemäß § 43a genügt der Nachweis, dass die Anforderungen der Pflegestufe I erfüllt sind.


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VSG München, Beschlussfassung vom 19.12.2016 - L 2 P 70/15

Normenkette: Leitsatz: Stichwort: Unterinstanz: Berufungsgericht: I. Die Beschwerde gegen das Urteil des Münchner Sozialgerichtes vom 11. Oktober 2015 wird abgewiesen. Umstritten ist die Leistungsgewährung nach Pflegeklasse I. Die Klägerin und Rechtsmittelführerin, geboren 1949, hat am 20. Februar 2013, repräsentiert durch den VdK B., und mit einem persönlichen Brief vom 15. Dezember 2013 einen Anspruch auf Pflegegeld bei der Antragsgegnerin eingereicht.

Der Angeklagte hat ein Sachverständigengutachten des Bayerischen Sanitätsdienstes (MDK) vom 11. Juni 2013 eingeholt. Wegen des gesamten täglichen Pflegeaufwandes von 67 min, davon 22 min für die Grundversorgung, leugnete der MDK die Existenz der Voraussetzungen der Versorgungsstufe I sowie eine erhebliche Beschränkung der Alltagskompetenzen.

Die folgenden Befunde wurden als Gründe für die Behandlung genannt: in erster Linie insulinabhängige Zuckerkrankheit, Typ-1-Diabetes, polyneuropathische Erkrankungen, Fußstress sowie chronischer Rückenschmerz und Stuhlinkontinenz bei Durchfall. Die Angeklagte hat mit Beschluss vom 30. Juni 2013 das Bestehen der Voraussetzungen für die Gewährung von Pflegeversicherungsleistungen bestritten. Die Klägerin berief sich im Einspruchsverfahren auf ein Sachverständigengutachten des MDK vom 11. 04. 2002, wonach eine wesentliche Beschränkung der alltäglichen Zuständigkeit festzustellen sei.

Ebenfalls ein Sachverständigengutachten des Facharztes für Allgemeine Medizin, Dr. N., vom 4. Jänner 2005, erstellte im Rahmen des Verfahrens des Sozialgerichtes München (Az.: S 18 P 188/03), ergab bereits einen Hilfsbedarf in der Grundversorgung von 33 min/Tag. Dem widersprach die MDK-Bewertung vom 11. Juni 2013, zumal sich sein gesundheitlicher Zustand seitdem weiter verschlechterte.

Aktuell präsentierte er Berichte und ein Krankenpflegetagebuch vom 27. Juli 2013. Selbst unter detaillierter Beurteilung des erbärmlichen Arguments zum Hilfsbedarf bei unterschiedlichen Leistungen deckt der pflegerische Aufwand nach den vorliegenden Verhältnissen nur 22 min/Tag in der Grundversorgung bei einem Gesamtversorgungsbedarf von 67min ab. Der Angeklagte bezog sich nach dem Besuch vom 29. Juli 2013 auf das Sachverständigengutachten des MDK. Ein neues Urteil im Einspruchsverfahren wurde zwar angestrebt, war aber mangels Beteiligung des Beschwerdeführers nicht durchsetzbar.

Auch die vom Antragsteller eingereichten privaten Pflegeunterlagen hatten zu keiner anderen Beurteilung Anlass gegeben. Die Klägerin erhob dagegen beim Münchner Arbeitsgericht Beschwerde und stimmte der vom MDK ermittelten Pflegebedürftigkeit nicht zu. Letzterer gab den Beurteilungsauftrag zurück, nachdem die Terminplanung für die Beurteilung nicht möglich war und die telefonische Kontaktnahme unterblieben war.

Die Klägerin will offenbar keinen Besuch zu Hause. Die Klägerin wies Dr. K. bei der Ernennung als "zu aufdringlich" zurück. Er teilte dem Gericht mit Bescheid vom 28. Juni 2015 mit, dass eine Bestellung nicht möglich sei, weil der Antragsteller die Bestellung nicht bestätigt oder zeitnah abgesagt habe. Das letzte Mal hat der Beschwerdeführer die Türe für den Sachverständigen am 11. Juni 2015 nicht aufgemacht und dies mit der damaligen Wärme gerechtfertigt.

Der Sozialgerichtshof hat die Anfechtungsklage in seinem Beschluss vom Dezember 2015 auf der Grundlage der Stellungnahme des MDK abgetan. Da keine weitere Beurteilung erfolgt war und die Klägerin auch die Beurteilung durch das Landgericht verhindert hatte, galt die Vorschrift des 18 Abs. 2 Satz 2 SGB II, nach der die Pflegeversicherung die beantragte Leistung ablehnen konnte.

Die erste Stellungnahme des MDK hatte die Anforderungen für die Pflegeebene I nicht gerechtfertigt. Die Klägerin hat gegen das Verfahren vom 21. Oktober 2015 Beschwerde einlegt. Man hat ihn um eine Neubewertung ersucht. In einem am 18. April 2016 an den Antragsteller gerichteten Brief vom 18. April 2016 hat der Bundesrat auf die Notwendigkeit eines Gutachtens bei einem Hausbesuch und die Mitwirkungspflichten des Antragstellers nach §§ 103 ff, 106 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) verwiesen und eine Einverständniserklärung zum Gutachten bei einem Hausbesuch bis zum 18. Juli 2016 abgegeben.

Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 23. Juni 2016 einem Gutachten zugestimmt. Auch hier beauftragte das Landgericht Dr. B. mit der Ausarbeitung eines Sachverständigengutachtens nach einem Wohnungsbesuch, das in einem Brief vom 02.07.2016 auf der Grundlage der bisherigen Geschichte die Prüfung des Falles durch einen anderen Gutachter vorschlug. Er hielt eine Beurteilung nach Dateisituation nicht für aussagekräftig, sondern für eine tatsächliche und genaue Beurteilung ist eine physische Prüfung vor Ort vonnöten.

Er hat den Gutachter aus der Gutachterkommission entlassen und den Hausarzt Dr. C. mit der Gutachtenerstellung beauftrag. Weil diese trotz diverser Bemühungen auch im Zuge eines Hausbesuches keine Beurteilung vornehmen konnte, bat sie mit Brief vom 17. Oktober 2016 um Entlassung aus der Gutachterkommission.

Die Gutachterkommission wurde vom Bundesrat entlassen. In einem Brief vom 14. September 2016 hat der Bundesrat darauf verwiesen, dass eine Beschlussfassung nach 153 Abs. 4 SGG vorgesehen war und die Möglichkeit zur Abgabe einer Stellungnahme bis zum 15. Oktober 2016, die bis zum 15. November 2016 befristet ist, gewährt wurde.

Der Brief wurde dem Antragsteller am 29. 9. 2016 zugestellt. 2. Die Klägerin hat mit schriftlicher Bitte vom 16. Mai 2016 die Bestellung eines Sachverständigen beantragt. Insbesondere aus Gesundheitsgründen und wegen Schlafstörungen konnte er nicht für eine Beurteilung zur Verfügung gestellt werden. Aus diesem Grund hat der Bundesrat die Stellungnahmefrist mit Brief vom 26. Dezember 2016 auf den 14. Dezember 2016 verlänger.

Die Klägerin schickte mit Dokument vom 11. Oktober 2016 mehrere Exemplare, darunter ein persönlicher Brief des Internierten N vom 17. Juni 2016. Die Klägerin wiederholte auch, dass er seiner Meinung nach nicht für das Scheitern eines Gutachtens verantwortlich sei.

Er hätte Anspruch auf zumindest die Betreuungsstufe I und für häusliche Hilfe zumindest 90 min. Die Klägerin beantragte daher, das vom Sozialgericht München am 11. Oktober 2015 erlassene Verfahren für nichtig zu erklären und die Gewährung von gesetzlichen Pflegeversicherungsleistungen in Form des Widerspruchs vom 13. Mai 2014 aus der Einreichung des Antrags mit Entscheidung vom 13. Juni 2013 auszusetzen.

Der Rechtsbehelf ist zwar möglich ( 143, 151 SGG), aber nicht gerechtfertigt, da der Antragsteller zumindest unter Pflegeniveau I keinen Leistungsanspruch auf soziale Pflegeleistungen hat. Nach einhelliger Auffassung des Senats ist die Beschwerde nicht gerechtfertigt und eine Anhörung nicht vonnöten. Daher könnte der Bundesrat nach § 153 Abs. 4 SGG beschließen.

Die Gründe für die getroffene Wahl werden daher nicht näher erläutert, da der Bundesrat die Beschwerde aufgrund der streitigen Verfügung als unberechtigt ablehnt (§ 153 Abs. 2 SGG). Die Klägerin ist unbestreitbar an einer großen Zahl von Krankheiten erkrankt, die auch vom MDK in seinem Sachverständigengutachten vom 11. Juni 2013 bestätigt wurden.

Dies ist das einzigste Sachverständigengutachten in dem betreffenden Zeitabschnitt seit Einreichung des Antrags, in dem ein Besuch stattgefunden hat. Der Sozialgerichtshof erhielt auch einen Bericht von Dr. N., auf den sich der Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren letztmalig bezog und der sich auf die diffusen Schmerzzustände in allen Gliedmaßen sowie im Hals-, Brust- und Lendenwirbelbereich, auf Depressionen und Schwindelanfälle u.a. bezog.

Das entspricht seinem allgemeinen Verweis auf die aktuellen "Erkenntnisse" vom 4. Juni 2016. Entscheidend für eine Bewertung im Sinne der Krankenpflegeversicherung sind jedoch nicht die Einzeldiagnosen, sondern die funktionalen Einschränkungen und der daraus folgende Hilfsbedarf. In der Regel erfordert dies ein Gutachten im Inland (vgl. auch § 18 Abs. 2 S. 1 SGB XI).

Das MDK schätzt, dass 22 min für die Grundversorgung, 15 min für die Körperhygiene und 7 min für die Beweglichkeit und 45 min für die häusliche Pflege benötigt werden. Letzteres ist als vom KlÃ?ger höher zu bewerten, kann dort stehen, da nach  15 Abs. 3 S. 1 Nr. 1 SGB-XI in der Basisversorgung bei dem KlÃ?ger nicht mehr als 45 min. zu erwarten sind.

Das MDK berücksichtigt einen Unterstützungsbedarf von 15 min für das Duschbad auf Basis einer einmal täglich durchgeführten Ganzkörperwäsche im Bereich der Körperhygiene. Auch wenn man zugunsten des Antragstellers von einer doppelt täglich durchzuführenden körperlichen Reinigung und einem Fiktivzeitwert nach seinem Pflegekalender von 19 min pro Tag, beginnend mit den vom MDK festgelegten 22 min, für den notwendigen Gesamtbedarf an Grundversorgung von mehr als 45 min nicht ausreicht.

Zum Krankenpflegetagebuch der Klägerin ist zudem anzumerken, dass damit die glaubhafte und verständliche Einschätzung der pflegerischen Situation durch den MDK vom 28. Juli 2013 nicht in Zweifel gezogen werden kann. Die Pflegezeitmessungen sind zum einen ohne genauere Rechtfertigung über den Richtwerten der obersten gesetzlichen Krankenkasse; zum anderen werden überhöhte Zeitwerte für den Arztbesuch angenommen; eine Wochenregelmäßigkeit der Besuche beim Arzt wird nach den Erkenntnissen des MDK nicht belegt.

Dem MDK-Bericht zufolge kann der Antragsteller noch viele Aktivitäten selbständig ausführen, z.B. aus dem Sitzen oder Liegen heraus stehend, mit festhaltendem Stock oder mit festhaltendem Krücken gehen. Ausführlich kann der Senat jedoch die Einwände der Klägerin gegen die konkrete Versorgungssituation, zu der sich die Angeklagte im übrigen bereits in der Widerspruchsschrift ausführlich und glaubhaft geäußert hat, dahingehend belassen, dass eine weitere Klärung durch das Einholen eines Sachverständigengutachtens an dem Vorgehen der Klägerin gescheitert sei.

Die Einverständniserklärung zu einem Gutachten durch Anruf im Zusammenhang mit der richterlichen Verweisung und einer Frist nach § 106 a SGG wurde von der Klägerin nicht eingehalten. Der Sozialgerichtshof hat zu Recht darauf verwiesen, dass der Antragsgegner die Zuwendung nach 18 Abs. 2 SGB II ablehnen könne, da dieser eine neue Beurteilung und Ermittlung im Einspruchsverfahren in seinem Wohngebiet ablehne.

Dem Beklagten wurde daher gestattet, sich auf das Bewertungsergebnis des MDK vom 11. Juni 2013 zu stützen. Glaubwürdigkeit haben die Experten Dr. K., Dr. B. und Dr. C. einstimmig erklärt; der Bundesrat ist überzeugt, dass sie sich seit jeher darum bemühen, in Abstimmung mit der Klägerin einen passenden Zeitpunkt für ein Gutachten zu haben.

Dr. B. erläuterte in diesem Zusammenhang auch, dass im Falle des Antragstellers eine Beurteilung nach der Aktensituation nicht aussagekräftig ist und eine Ambulanzuntersuchung im Wohngebiet unabdingbar ist.

Mit Blick auf den MDK-Bericht vom 05.07.2013 war eine weitere Beurteilung der Versorgungssituation vor Ort durch einen Gutachter erforderlich, um die Annahme rechtfertigen zu können, dass die Voraussetzungen für die Leistungserbringung der Versorgungsstufe I noch gegeben sein könnten. Für den Beschwerdeführer war offenkundig auch ersichtlich, dass als Anspruchsvoraussetzung ein Unterhaltsbedarf von mehr als 45 min bestritten wurde und er das Wagnis der Nichtverwertbarkeit dieser Ansprüche im Sinn der sachlichen Nachweislast zu übernehmen hatte (vgl. BSG vom 07.11.2005, Az.: B 2 KR 18/04 R).

In diesem Zusammenhang kann offen bleiben, ob die Vorschrift zum Ausgleich der Beteiligung nach 67 SGB I im Sinne des 18 Abs. 2 SGB II Anwendung findet, obwohl 18 Abs. 2 S. 3 SGB II nur auf die Unwirksamkeit der §§ 65, 66 SGB I verweist.

Dem auch im Beschwerdeverfahren wiederholten Antrag der Klägerin auf Neubewertung ist der Aufsichtsrat mit der Bestellung von Herrn Dr. B. und Herrn Dr. P. P. nachgerückt. Darauf hat der Bundesrat am Samstag, 28. August 2016, verwiesen. Schliesslich gibt es auch keinen Bedarf des Beschwerdeführers nach 106 SGG, seinen Familienarzt mit dem Gutachten zu betrauen.

Eine eingeschränkte alltägliche Zuständigkeit nach 45 a, b SGB II oder die Einräumung eines erhöhten Pflegegeldes nach 123 SGB II ist nicht Gegenstand dieser Prozedur, da der Antrag auf Klageerhebung diesbezüglich nicht gegen sie gestellt wurde. Diesbezüglich hätte auch eine Neubewertung vorgenommen werden müssen.

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