Sgb 33

Deutsch Sgb 33

SGB V - Hilfsmittel. SGB 8, vom 14.12. 2006, gültig vom 01.01.


24 Stunden Pflege

2007 bis 31.12. 2011 Vollzeitpflege § 33 SGB VIII. 33 SGB V, 31 SGB IX -. 1. Hörgeräte, Körperersatz, Orthopädie und andere. Das SGB III i.V.m. §§ 33 ff. bis 27 Abs. 3 SGB XII Erbringung von Dienstleistungen der Haushaltshilfe durch private Helfer.

Rückerstattung - BAG Hilfsmittel

Krankheiten, Behinderung oder Unfälle können mit körperlichen und seelischen Einschränkungen verbunden sein, die den Gebrauch von Hilfsmittel erfordern. Hier ist zu prüfen, ob ein Versicherer die Pflegekosten erstattet. Hinsichtlich der Anspruchsberechtigung können die verschiedensten Anspruchsberechtigungen berücksichtigt werden: a) Am öftesten kommt ein Antrag auf Bereitstellung von medizinischen Hilfen nach dem Fünften SGB V in Frage.

Diese Klage ist gegen die gesetzliche Krankenkasse gerichtet. 33 Abs. 1 SGB V regelt: "Versicherte haben das Recht auf Bereitstellung von Hörgeräten, Körperersatz, Orthopädie- und anderen Hilfen, die im Einzelnen notwendig sind, um den Behandlungserfolg zu gewährleisten, eine drohende Invalidität zu verhindern oder zu kompensieren, sofern die Hilfen nicht als alltägliche Gebrauchsgüter gelten oder nach 34 Abs. 4 ausgeklammert werden.

92 bleiben für Beihilfen, die nicht durch Absatz 1 ausgeschlossen sind, unverändert. Die Behauptung beinhaltet auch die erforderliche Modifikation, Reparatur und Austausch von Geräten sowie die Schulung in deren Anwendung. Versichert sind Personen bis zum vollendeten Alter von achtzehn Jahren, die aufgrund ihrer Sehbehinderung oder Erblindung eine schwerwiegende Sehbehinderung von zumindest Grad I gemäß der von der WHO vorgeschlagenen Einstufung der Sehbehinderung haben; die therapeutischen Sehbehinderungen stehen ihnen zu, wenn sie zur Therapie von Augenschäden oder Augenkrankheiten eingesetzt werden.

Das Recht auf Lieferung von visuellen Hilfen beinhaltet nicht die Preise für die Brillenfassung. "Neben Hörgeräten, Körperersatz und Orthopädiegeräten, die in 33 SGB V explizit erwähnt werden, gibt es daher einen Rechtsanspruch auf weitere Geräte, die den Behandlungserfolg sicherstellen, eine bevorstehende oder vorhandene Invalidität verhindern oder kompensieren können und nicht als alltägliche Gegenstände des täglichen Bedarfs zu betrachten sind.

In den Richtlinien für Hilfsmittel des G-BA nach 92 SGB V ist die Bereitstellung von medizinischen Hilfen für Betroffene festgelegt. b) Hat der Betroffene einen erheblichen Pflegebedarf, der als solcher erkannt wird (mindestens Versorgungsgrad I), so kommt ein Versorgungsanspruch mit Pflegehilfen nach 40 SGB II in Frage.

Diese Klage ist gegen die gesetzliche Pflegeversicherung gerichtet. "1 "1) Pflegepflichtige haben das Recht auf Betreuung mit Pflegemitteln, die dazu dienen, die Betreuung zu erleichtern oder zu lindern oder dem Patienten ein selbstständigeres Leben zu führen, es sei denn, die Pflegemittel werden von der Krankenkasse oder anderen kompetenten Leistungserbringern aufgrund von Erkrankung oder Invalidität bereitgestellt.

Der Pflegeversicherer prüft die Pflegebedürftigkeit mit den angeforderten Pflegehilfen unter Hinzuziehung eines Pflegefachmanns oder des ärztlichen Services. Auslagen der Pflegeversicherung für Verbrauchshilfen dürfen den monatlichen Beitrag von 31 EUR nicht überschreiten. Die Pflegeversicherungskassen sollten in allen zweckdienlichen Ausnahmefällen der Ausleihe von technischen Hilfsmitteln Vorrang einräumen.

Die Behauptung beinhaltet auch die erforderliche Modifikation, Reparatur und Austausch von Geräten sowie die Schulung in deren Anwendung. Die Versicherten über achtzehn Jahre müssen zusätzlich zu den Beihilfen, mit der Ausnahme der in Abs. 2 genannten Beihilfen, eine zusätzliche Zahlung von zehn Prozent, jedoch nicht mehr als 25 EUR pro Beihilfe an die Geberstelle abführen.

Die Pflegeversicherung kann zur Abwendung von Härtefällen die Person in angemessener Weise in den §§ 61, 62 Fünftes Buch ganz oder zum Teil von der Nachzahlung freistellen. Verweigern Versicherungsnehmer die Gewährung einer Hilfe ohne triftigen Anlass, müssen sie die vollen Aufwendungen selbst aufbringen. Der Betrag der Zuwendungen ist unter Einbeziehung der Maßnahmenkosten sowie eines entsprechenden eigenen Anteils in Abhängigkeit vom Verdienst des Betreuungsbedürftigen zu berechnen.

Andere Hilfen, die nicht im Pflegehilfsmittelregister aufgeführt sind, werden ebenfalls von der Pflegeversicherung gedeckt, es sei denn, sie werden von der Krankenversicherung oder anderen Leistungserbringern aufgrund von Krankheiten oder Behinderungen bezahlt (vgl. siehe auch Allgemeines). Orthopädische und andere Hilfe. Sicherung des Behandlungserfolgs, Ausgleich einer Invalidität. aa)

Solche Hilfen kompensieren funktionelle Beeinträchtigungen physischer oder psychischer Art. Neben dem Ersatz eines funktionalen Defizits ist es jedoch notwendig, dass die Hilfe der "Befriedigung der Grundbedürfnisse des Alltags " diene. Ist das Krankheitsstadium oder die Invalidität noch nicht eingetreten, hat der Betroffene bei drohender Erkrankung oder Invalidität in der vorhersehbaren Zukunft ein Anrecht auf Aids.

Wenn ein Objekt also für die Prävention einer bestimmten Erkrankung oder einer bestimmten Invalidität in Frage kommt, ist es ein Hilfe. Zum Beispiel sind keine ergonomischen Einrichtungsgegenstände, besondere Schwimmbekleidung oder Trainings- und Fitnesseinrichtungen in den Hilfen enthalten. Eine Grundvergütung ist immer nur mit der Hilfe notwendig. cc ) "Keine Gebrauchsgegenstände" Keine medizinischen Hilfsgüter, die von der Krankenversicherung verordnet werden können, sind "allgemeine Gebrauchsgegenstände" ( 33 Abs. 1 S. 1 S. 1 SGB V).

Ob nun eine Hilfe verordnet werden kann oder nicht, muss sich allein nach dem Zweck des Gegenstands richten, der zum einen aus der Perspektive des Herstellers und zum anderen aus der Perspektive des eigentlichen Anwenders bestimmt werden muss: Vorrichtungen, die für die besonderen Belange von Kranken und Behinderten konzipiert und gefertigt wurden und die von dieser Personengruppe ausschliesslich oder vorwiegend verwendet werden, sind nicht als alltägliche Alltagsgegenstände zu betrachten.

Selbst wenn gewisse Artikel besonders barrierefrei oder benutzerfreundlich sind, sind sie keine Helfer für Kranken oder Menschen mit Behinderungen. Beihilfen mit niedrigem Heilungsnutzen oder niedrigem Verkaufspreis fallen nicht unter die Rückerstattungspflicht der GKV. Der Ausschluß von Beihilfen mit wenig Therapieeffekt oder niedrigem Verkaufspreis wird durch eine gesetzliche Verordnung geregelt.

Alle diese Leistungen werden von der GKV nicht vergütet, da diese Liste schlüssig ist und nicht mit der GKV besprochen werden kann. Verbandmaterialien sind Hilfsstoffe im Sinne der allgemeinen Abgrenzung. Hier sind einige Beispiel für Hilfen (auf Kosten der Krankenkassen oder der Sozialhilfe): Blattwendegerät: Wenn die Greiferfunktion der Hand so weit versagt hat, dass der Invalide ein Heft nicht umdrehen kann, ist dies eine Hilfe, die von der Kasse zu bezahlen ist.

Andererseits sind Rechner, die zur Erziehung von Kindern mit Spastiklähmung eingesetzt werden, keine Hilfen im Sinne der Krankenkasse, sondern Integrationshilfen ( 54 Abs. 1 Nr. 1 SGB XII, 9 EHVO), es sei denn, sie sind nicht nur der rein schriftlichen Funktion, sondern auch dem Ersatz einer schweren Beeinträchtigung (Sprachverlust, Beherrschung der Umgebung, z.B. bei Muskeldystrophien oder starker Querschnittslähmung) dienlich.

Nach der Rechtssprechung muss die Krankenversicherung einen Menschen mit Behinderungen neben einem normalen Patientenlifter auch mit einem klappbaren Patientenlifter ausrüsten, wenn dies für den Einsatz außerhalb des Hauses (z.B. wegen des Schulbesuchs) notwendig ist, um die Invalidität direkt auszugleichen. Bei schweren körperlichen und sensorischen Behinderungen, die das selbständige Führen eines Elektrorollstuhls erschweren, können z.B. auch Rollstuhl-Fahrradkombinationen (Wheelfiets, Rollstuhlboy) auf Kosten der Krankenkassen verschrieben werden.

Der Clos-o-mat muss von der Krankenversicherung gezahlt werden, nicht aber der Montagepreis. Der Aufzug ist von der GKV gedeckt. Gleiches trifft (unter gewissen Voraussetzungen) auf die so genannte Stufenraupe zu (sie erlaubt einem Rollstuhlfahrer das Treppensteigen); keine Helfer sind jedoch eine Laderampe (zum Beladen eines Rollstuhles in ein Auto) oder ein Treppenaufzug, der permanent mit einem Bauwerk verbunden ist.

Hilfen, die es dem Menschen mit Behinderung überhaupt erst erlauben, ein Kraftfahrzeug zu benutzen (von der BSG für einen drehbaren Kindersitz beschlossen; gilt auch für Rollstuhl-Sicherheitssysteme, wenn der Ausstieg aus dem Stuhl aus behindertengerechten Beweggründen nicht möglich ist), können Hilfen sein, wenn sie der Deckung eines Grundbedarfs dienlich sind (z.B. Die von den Kassen zu zahlenden Beihilfen umfassen auch Blindenhunde (nicht aber Blindenschrift-Schreibmaschinen: In diesem Fall wird jedoch eine Sozialleistung berücksichtigt, §§ 54 Abs. 1 SGB XII, § 9 Abs. 2 Nr. 1 EHVO).

In der Regel sind das sogenannte Rollstuhlfahrrad und das Behinderten-Tandem keine Hilfe auf Kosten der Krankenversicherung für volljährige Menschen mit Behinderungen, die nicht dem allgemeinen Grundbedarf an Freiräumen dient, sondern das Allgemeinwohl fördert und zur Gesunderhaltung beiträgt (aber anders für Kinder und Jugendliche, wenn die Hilfe die gleichwertige Teilnahme am Gemeinschaftsleben substanziell fördert). und zum Beispiel in der Kollektion "Technische Hilfe" der Rehabilitationsstiftung, Potsdam, Postfach 101409, 69005 Heidelberg.

Die Inanspruchnahme des Versicherungsnehmers nach 33 SGB V ist nicht nur auf die bloße Beihilfe im Sinn eines Fertigproduktes gerichtet. Die Liste der Beihilfen listet im Wesentlichen alle Beihilfen auf, die unter die Leistungsverpflichtung der GKV fallen. D. h. Beihilfen, die nicht in der Liste aufgeführt sind, können prinzipiell auch von den Kassen erstattet werden (vgl. für Details: Allgemeines).

Bei der Begründung des Anspruches nach 33 SGB V ist auch die Fragestellung von Bedeutung, welche Dienstleister den Anspruch erfüllen dürfen. Auch nicht zugelassene Dienstleister stehen den Versicherungsnehmern in der Regel nicht zur Verfügung. Nicht in § 33 SGB V sind diese Fragestellungen reglementiert, sondern in den Regelungen für Dienstleister von Beihilfen.

Noch bis zum 31. März 2007: Jeder Dienstleister, der Menschen mit Geräten versorgen wollte (medizinische Versorgungsunternehmen, Homecare-Unternehmen, Hörgeräte-Hersteller usw.), konnte sich bei den Kassen um eine Genehmigung bewerben. Dabei wurden die wesentlichen Voraussetzungen für die Pflege, den Rat und die Hilfsmittelversorgung eines Dienstleisters geprüft. Mit einer gültigen Lizenz ist der Dienstleister berechtigt, von den Kassen gezahlte Beihilfen einzureichen.

Der Versicherte konnte selbst bestimmen, welcher lizenzierte Dienstleister ihm Hilfsmittel zur Verfügung stellt (Wahlrecht). Von 01.04. 2007 - 31.12. 2008: Seit dem 01.04. 2007 sind nur noch diejenigen Leistungsträger anspruchsberechtigt, die einen Versicherungsvertrag mit der Krankenversicherung der betreffenden Person haben. Diensteanbieter mit "alter Bewilligung" können jedoch bis zum 31.12.2008 ihre Verpflichtungen auch ohne vertragliche Vereinbarung (eingeschränktes Stimmrecht mit Übergangsregelung) vorübergehend nachkommen.

Der Abschluss erfolgt entweder durch Ausschreibungen ( 127 Abs. 1 SGB V) oder durch Auftragsverhandlungen (127 Abs. 2 SGB V) zwischen Leistungserbringer und Sozialversicherung. In diesem Falle kann eine Person aber auch nach einer Aufforderung zur Angebotsabgabe auf die Hilfe von Dienstleistern zurückgreifen, wenn die Versicherten ein "berechtigtes Interesse" nachweisen.

Dieses " berechtigte Interesse kann in den nachfolgenden Situationen bestehen: Ersatz anschaffung einer strukturell identischen Beihilfe, Vor der Auswahl eines anderen Dienstleisters sollten Sie der Krankenversicherung Ihr begründetes Anliegen mitteilen, damit später keine Probleme entstehen, wenn die Kosten gedeckt sind. Von 01.01. 2009 bis 31.12. 2009: Durch die Reform des Gesundheitswesens 2008 wurde hier eine Übergangsvorschrift geschaffen: Die Versicherten dürfen nur dann einen anderen Dienstleister als den Gewinner der Ausschreibung auswählen, wenn sie ein begründetes Interessen nachweisen können.

Haben die Krankenkassen dagegen vor Vertragsabschluss nur reine Tarifverhandlungen durchgeführt, können andere Leistungsträger dem Tarifvertrag mit der Krankenversicherung beizutreten. Ist der Auftragnehmer dem Auftrag nachgekommen, hat er während dieser Zeit noch Anspruch auf Erfüllung, wenn er bereits zuvor aufgenommen wurde. Sowohl die Vertragsparteien als auch die wichtigsten Inhalte des Vertrages müssen Ihnen von der Krankenversicherung gemäß § 127 V SGB V genannt werden.

Seit dem 01.01.2010: Nur diejenigen Dienstleister, die einen solchen Auftrag (nach Ausschreibungen oder nach individuellen Vertragsverhandlungen) mit der betreffenden Stiftung abgeschlossen haben, dürfen den Versicherungsnehmer mit Hilfen ausstatten. Sie werden Ihnen dann von der Krankenversicherung genannt. Erst nach erfolgter Aufforderung zur Angebotsabgabe kann ein anderer Dienstleister ausgewählt werden (eingeschränktes Stimmrecht), wenn ein "berechtigtes Interesse" (siehe oben) nachgewiesen wird.

Die Aufnahme von Leistungserbringern wird ab 1.7. 2010 über ein so genanntes Präqualifikationsverfahren erfolgen, das von den Zentralverbänden der Leistungsträger und Krankenkassen mitentwickelt wird. Versicherungsnehmer, die auf medizinische Hilfen angewiesen sind, sind es gewöhnt, dass die entsprechenden Hilfen nicht vollständig von der Krankenversicherung getragen werden. Gleichwohl ist zu beachten, dass es im Gegensatz zum Beispiel im Bereich des Zahnersatzes nicht nur eine rein pflegerische Förderung gibt, sondern dass sich der Versichertenanspruch auch hier prinzipiell auf die Vollfinanzierung des "medizinisch Notwendigen" ausdehnt.

Daher müssen "Vertragspreise" und "Festbeträge", die zwischen den Kassen und den Leistungsträgern bestehen, tatsächlich so gestaltet sein, dass man sie für eine entsprechende Pflege aufwenden kann. Noch bis 31.12. 2009: Krankenversicherungen und Einzeldienstleister schliessen einen Vertrag über die medizinische Hilfe. Ausserdem können "Nichtvertragspartner" dem Versicherungsnehmer auch "alte Lizenzen" liefern, sofern keine Aufforderung zur Abgabe eines Angebots vorliegt.

Gegenüber dem Leistungsträger, der den Vertrag abgeschlossen hat, ist der Anspruch der Versicherungsnehmerin auf Erstattung auf die Summe des entsprechenden Auftragspreises beschränkt. Beim " nichtvertraglichen Partner " ist der Anspruch der Versicherungsnehmerin auf Erstattung auf den geringsten Vertragswert oder auf den von den Kassen für die betreffende Beihilfe festgesetzten Pauschalbetrag beschränkt. Festpreisgeräte sind Hörgeräte, Sehgeräte, Einlegesohlen, Strümpfe, Stoma-Artikel und Incontinence-Produkte.

Es ist zu differenzieren zwischen "Zuzahlungen", "eigenen Aktien" und "Zuzahlungen" im Hinblick auf den eigenen Anteil an der Hilfsmittelfinanzierung durch den Versicherten: In der Regel muss die versicherte Person an dem Tag, an dem die Leistung erbracht wird, nachdem die versicherte Person das Alter von achtzehn Jahren erreicht hat, eine zusätzliche Zahlung leisten. Aids. Werkzeuge, die nicht zur Verwendung bestimmt sind, können von einer oder - bei Wiederverwendung - von unterschiedlichen Versicherungsnehmern mehrfach benutzt werden.

Sie sind nicht zum Verzehr vorgesehen, auch wenn sie sich nach mehrmaligem Einsatz abreiben. Der Selbstbehalt errechnet sich aus dem von der Kasse zu erstattenden Betrag. Für Beihilfen, die zum Verzehr vorgesehen sind, sind monatlich 10 EUR zu entrichten. Bei nicht zur Verwendung bestimmten Hilfen zahlt die versicherte Person 10 Prozent der gesamten Hilfen der Krankenversicherung, jedoch nicht weniger als 5 und nicht mehr als 10 EUR.

In der Summe können jedoch maximal 10 pro Beihilfe für den ganzen Behandlungszeitraum berechnet werden. Es werden keine zusätzlichen Zahlungen für Dienstleistungen berechnet, die nicht oder nur indirekt mit der Hilfe verbunden sind. Dazu gehören z.B. Aufwendungen für die Abholung oder Entsorgung von Hilfsstoffen, Wartungs- und Reparaturarbeiten, Futtermittel- und Veterinärkosten für den Blindenführhund oder der Ersatzteilbedarf.

Die Leistungserbringerin ist rechtlich dazu angehalten, die Zusatzzahlung vom Versicherungsnehmer abzuholen und dem Versicherungsnehmer zu bestätigen. Hierbei muss der Dienstleister angeben, welche medizinische Hilfe in welcher Zahl und ggf. für welchen Zeitraum er sie geleistet hat. Wird das Limit überschritten, kann ein Freistellungsantrag bei der Krankenversicherung eingereicht werden. Beispielsweise ist die Bezahlung eines Anteils an einem Gebrauchsgegenstand (siehe eigener Anteilspunkt....) oder die Differenz zwischen dem Verkaufspreis und dem Rückerstattungsbetrag der entsprechenden Kasse (siehe wirtschaftlicher Aufschlagpunkt....) nicht auf die Sollgrenze anrechenbar.

33 Abs. 1 S. 6 SGB V erlaubt es der Versicherungsnehmerin, eine höherwertige Hilfe (z.B. ein Markenprodukt) oder Zusatzleistungen, die über das ärztlich Notwendige hinaus gehen, gegen Zahlung der entsprechenden Zusatzkosten zu erhalten. Es ist daher zu belegen, dass der Versicherungsnehmer vom Leistungsträger über die eventuellen Folgeschäden informiert wurde.

Im Falle von Festpreishilfen hat die Versicherungsnehmerin in der Regel die Wahl, ein Erzeugnis und/oder eine Zusatzleistung zu bestellen, die über den Vertragspreis/Festbetrag liegt. Entsprechende Zusatzkosten gehen zu Lasten des Versicherten, es sei denn, seine Krankenversicherung hat diese Zahlungsmöglichkeit mit dem Leistungsträger vertragsgemäß ausgeschaltet. 2 ) Neben dem Pflegemittelanspruch nach 33 SGB V kann auch ein Pflegemittelanspruch nach 40 SGB VI berücksichtigt werden. a) Die Regelung heißt folgendermaßen: a) Die Regelung ist wie folgt:

"1 "1) Pflegepflichtige haben das Recht auf Betreuung mit Pflegemitteln, die dazu dienen, die Betreuung zu erleichtern oder zu lindern oder dem Patienten ein selbstständigeres Leben zu führen, es sei denn, die Pflegemittel werden von der Krankenkasse oder anderen kompetenten Leistungserbringern aufgrund von Erkrankung oder Invalidität bereitgestellt. Der Pflegeversicherer prüft die Pflegebedürftigkeit mit den angeforderten Pflegehilfen unter Hinzuziehung eines Pflegefachmanns oder des ärztlichen Services.

Auslagen der Pflegekasse für Verbrauchshilfen dürfen den monatlichen Beitrag von 31 EUR nicht überschreiten. Die Pflegeversicherungskassen sollten in allen zweckdienlichen Ausnahmefällen der Ausleihe von technischen Hilfen Vorrang einräumen. Die Behauptung beinhaltet auch die erforderliche Modifikation, Reparatur und Austausch von Geräten sowie die Schulung in deren Anwendung.

Versicherungsnehmer über achtzehn Jahre müssen zusätzlich zu den Beihilfen, mit Ausnahme der in Abs. 2 genannten Beihilfen, einen Zuschlag von zehn Prozent, maximal jedoch 25 EUR je Beihilfe, an die ausstellende Behörde zahlen. Die Pflegeversicherung kann zur Abwendung von Härtefällen die Person in angemessener Weise in den §§ 61, 62 Fünftes Buch ganz oder zum Teil von der Nachzahlung freistellen.

Verweigern die Versicherten die Gewährung einer Hilfe ohne triftigen Anlass, müssen sie die vollen Behandlungskosten selbst aufbringen. Der Betrag der Förderung ist unter Einbeziehung der Maßnahmenkosten sowie eines entsprechenden eigenen Anteils in Anlehnung an das Entgelt des Pflegehilfebedürftigen zu berechnen. b) Der Antrag nach 40 SGB IIX ist nicht gegen die Krankenkasse, sondern gegen die Pflegekasse gerichtet.

c ) Im Gegensatz zu den Hilfen, die der GKV nach 33 SGB 5 in Rechnung gestellt werden, ist für die Pflegehilfen keine ärztliche Verschreibung erforderlich. Andere Hilfen, die nicht als Pflegehilfen aufgeführt sind, werden ebenfalls von der Pflegeversicherung gedeckt, es sei denn, sie werden von der Kasse oder anderen Leistungserbringern aufgrund von Erkrankung oder Invalidität gezahlt.

3 ) Auch andere Dienstleister können zur Deckung der Beihilfen herangezogen werden. Detailliertere Auskunft dazu geben die sogenannten Joint Service Centres der Rehabilitationseinrichtungen nach SGB IX: In ambulanten Einrichtungen gibt es immer das Thema, ob Hilfen von Pflegeinstitutionen als Allgemeinausstattung bereitgestellt werden müssen oder ob die Kranken- oder Pflegeversicherung sträger die entsprechenden Hilfen für den jeweiligen Krankenversicherten zu tragen hat.

Dazu gehört auch der Gebrauch und die Wartung entsprechender Geräte mit Hilfs- und Pflegemitteln. Damit wird die Krankenpflegeversicherung keine weiteren Ausgaben für medizinische Hilfen mehr übernehmen, da diese bereits in den Heimgebühren inbegriffen sind. Nach § 33 Abs. 1 SGB V oder nach 40 SGB XI haben Heimbewohner jedoch auch Ansprüche auf Einzelbetreuung mit Hilfen auf Rechnung der Kranken- oder Krankenpflegeversicherung.

Es ist daher fragwürdig, unter welchen Bedingungen Beihilfen bei einer vollstationären Versorgung generell zur Einrichtung eines Pflegeheimes gehören oder die Krankenversicherung zur Leistung verpflichtet ist. Nach § 33 SGB V können folgende Fälle unterschieden werden: In ihrem Votum vom 24. September 2002 (B3 KR 9/02 R) weist die SPA darauf hin, dass die Leistungsverpflichtung der Krankenversicherung nicht alle Punkte abdeckt, die unter anderem auch zum Ersatz einer Invalidität diene.

Man unterscheidet eher danach, ob das Mittel im Kontext der Behandlung oder der Grundversorgung verwendet wird: "Werden Dekubitusmatratzen ausschließlich zur Vorbeugung aus pflegerischer Sicht verwendet, steht der Pflegeaspekt im Mittelpunkt, obwohl sie in diesem Kontext bis zu einem gewissen Grad auch zum Ausgleich von Behinderungen beitragen, gerade weil sie eine begrenzte Möglichkeit zur Veränderung der Körperposition aufgrund von Krankheit oder Behinderung ausgleichen sollen.

"Wird jedoch die Dekubitusmatratze im Verlauf eines medizinischen Behandlungskonzeptes zur Therapie von oder nach Dekubitalulzera verwendet, steht der Behandlungsaspekt im Mittelpunkt und rechtfertigt damit die Verpflichtung der Krankenkassen. "Die Leistungsverpflichtung der Krankenversicherung liegt daher im Wesentlichen vor, wenn die Beihilfe zur Heilung einer Akutkrankheit oder zum Ersatz einer Invalidität verwendet wird und daher im Zusammenhang mit der Pflege verwendet wird.

Wenn die bestimmungsgemäße Verwendung eines Gegenstandes jedoch ganz oder vorwiegend darin liegt, die Grundversorgung zu gewährleisten oder zu vereinfachen, stellt eine damit verbundene Invaliditätsentschädigung keine Leistungsverpflichtung der Krankenversicherung dar. Zudem ist die Krankenversicherung auch dann verpflichtet, Leistungen zu erbringen, wenn nach ärztlichem Gutachten die Entwicklung einer Krankheit oder Invalidität ohne besondere Hilfe direkt und greifbar ist.

Darüber hinaus muss die GKV nach der Rechtssprechung des BSG (vom 10.02.2000, B 3 KR 26/99 R) ihren Versicherungsnehmern nur solche Hilfen zur Verfuegung stellen, die nicht dem "Bereich" der vollstationaeren Betreuung zuzuordnen sind. Hilfen zur Deckung eines allgemeinen Grundbedarfs außerhalb des Pflegeheims. Dieser unethischen Rechtssprechung wurde vom Gesetzgeber abgeholfen: Zum 01.04.07 wurde der 33 Abs. 1 SGB V um eine Vorschrift ergänzt, wonach der Versorgungsanspruch mit Hilfen zur Invaliditätsanpassung auch bei stationären Pflegeleistungen nicht davon abhängig ist, inwieweit eine Beteiligung am Gemeinschaftsleben noch möglich ist.

33 Abs. 1 S. 2 SGB 5 regelt nun den Recht schwerbehinderter Menschen auf Bereitstellung medizinischer Hilfsmittel in einer Weise, die nicht vom Rehabilitationsgrad abhängig ist. Was die Befriedigung der Grundbedürfnisse des Alltags betrifft, so ist die gesetzliche Krankenkasse nun verpflichtet, Leistungen zu erbringen, auch wenn die Bereitstellung von medizinischen Hilfsmitteln Behinderungen nur eingeschränkt kompensieren kann und eine selbst bestimmte und gleichwertige Beteiligung nicht mehr möglich ist.

Hinsichtlich der Versorgungspflicht der Pflegeeinrichtungen habe das BGH bereits in seinem Beschluss vom 10. Februar 2000 (B 3 KR 26/99 R) festgestellt, dass die Verpflichtung der GKV zur medizinischen Hilfsmittelversorgung der Krankenversicherten dort aufhöre, wo "bei der vollstationären Betreuung die Versorgungspflicht des Leistungserbringers für die Bewohner des Hauses beginnt". Die vollstationären Einrichtungen müssen die erforderlichen Hilfs- und Pflegemittel im normalen Pflegebetrieb bereitstellen.

Laut SPA umfasst das für die vollständig stationäre Versorgung erforderliche Verzeichnis alle "Hilfsmittel, die bei Verwirrung, Lähmung und anderen funktionellen Einschränkungen der üblichen Form erforderlich sind. Mit Hilfen, die in der Regel zur Vorbeugung verwendet werden, z.B. Thrombosesocken oder prophylaktischen Dekubitusmatratzen, steht der Pflegeaspekt im Mittelpunkt mit der Folge, dass die stationäre Einrichtung für den Patienten verantwortlich und zum Vorwurf verpflichtet ist.

Die Leistungsverpflichtung der Einrichtungen und die Leistungsverpflichtung der Kranken- und Pflegeversicherung sind nach wie vor schwer zu unterscheiden.

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