Stomabehandlung Häusliche Krankenpflege: Behandlung von Stoma Home Nursing

Instruktionen zur Behandlung von PEG und Stoma (Beratung von Patienten und Angehörigen). Care & Social Services in Hilchenbach, HKS Hausliche Krankenpflege u. Stomaberatung GmbH. Die Richtlinie regelt die Regelung der häuslichen Pflege, ihre Dauer und ihre Anwendung. Kranken, Schmerztherapie, urologische Betreuung, Stomaversorgung, Intensivpflege. Ist die häusliche Krankenpflege nicht genehmigt.

Bundesversicherungsanstalt verbietet Stoma-Ausschreibung / Recht / Aktuelles / Info-Pool

Nach Ansicht des Bundesverbandes für Veterinärmedizin (BVA) sollte die Stomaversorgung nicht angeboten werden. Die Bundesversicherungsanstalt hat die DAK-Gesundheit von der Vergabe einer Stomaversorgung ausgeschlossen. Um so mehr ist es bedauerlich, dass die Krankenversicherung angekündigt hat, gegen die Entscheidung gerichtlich vorzugehen. „Jetzt müssen sie weiter befürchten, ob sie auch in Zukunft die entsprechende Pflege haben werden.

Einige Betroffenenverbände haben schon lange darauf hingewiesen, dass die Ausschreibung der Stomaversorgung den Intentionen des Gesetzesgebers in der neuen Fassung des HVG widerspricht. Der Gesetzgeber verbietet die Ausschreibung, wenn Beihilfen einzeln hergestellt werden müssen oder wenn die Lieferung mit einem großen Anteil an Dienstleistungen zusammenhängt.

Hessische VSG, Entscheidung vom 04.02.2011

Art: Hinweis: Verfahren: Die Klage des Antragsgegners gegen die Ablehnung der Berufung im Beschluss des Sozialgerichtes in Frankfurt/M. vom 26. Juni 2010 wird abgewiesen. Der Antragsgegner hat dem Kläger die erforderlichen außergerichtlichen Verfahrenskosten zu ersetzen. Der Streitgegenstand ist die Frage, ob der Angeklagte in der Zeit vom 1. Juli 2009 bis zum 31. Dezember 2009 zur Übernahme der häuslichen Pflege für den Wechsel der Stomaplatte beim Urostom des Klägers gezwungen ist.

Der 1929 gebürtige Kläger ist bei der Angeklagten versichert. Dem Kläger wurden wegen des allgemein noch gut erhaltenen Allgemeinzustandes und des daraus resultierenden niedrigen Unterstützungsbedarfs keine Pflegeversicherungsleistungen gewährt. Der Kläger hat am 1. Juli 2009 gegen ärztliche Verschreibung von Dr. med. R.E. die Erstattung der Kosten für die Hauskrankenpflege zum Zweck des Wechsels der Stomaplatte beantragt.

Die Angeklagte hat sich mit Beschluss vom 01.07.2009 geweigert, die Kosten für die Heimpflege zu übernehmen. Der Antragsgegner hat mit Einspruch vom 30. November 2009 die Beschwerde zurückgewiesen. Die Angeklagte argumentierte, dass die Versorgung eines Urostoms als Grundversorgung einzustufen sei. Erst bei akuten entzündlichen Hautveränderungen im Stomabereich kann eine Stoma-Behandlung auch als Behandlungsmaßnahme im Kontext der Hauskrankenpflege verschrieben werden.

In Erwiderung auf die Klageschrift der Beschwerdeführerin vom 14. Dezember 2009 hat das Bundessozialgericht in einem Beschluss vom 18. Juni 2009 die Übernahme der Aufwendungen der Klägerin für die Hauskrankenpflege für den streitigen Fall zum Zweck des medizinisch vorgeschriebenen Ersatzes der Stomaplatte angeordnet. Der Kläger hat das Recht auf Heimpflege zum Zweck des ärztlichen Wechsels der Stomaplatte.

Nach § 37 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SSG V wurden die Versicherten in ihrem Haus, ihrer Angehörigen usw. als Hauskrankenpflege behandelt, wenn dies zur Erreichung des Behandlungsziels notwendig war; der Antrag umfasst auch die krankheitsspezifischen Betreuungsmaßnahmen im Zusammenhang mit der Leistung nach 37 Abs. 2 S. 1 S. 2 Nr. 2 SSG V in denjenigen Fällen, in denen dieser Hilfsbedarf bei der Ermittlung des Versorgungsbedarfs nach 14 und 15 SSG S. 1 berücksichtigt werden soll.

Zielsetzung der medizinischen Versorgung im Sinn von 37 Abs. 2 S. 1 S. V. wären die in 27 Abs. 1 S. 1 S. 1 S. V. aufgeführten Behandlungsziele. Nach § 27 Abs. 1 Nr. V BGB hätten die Versicherten ein Anrecht auf medizinische Versorgung, wenn dies zur Erkennung, Heilung, Vorbeugung oder Linderung von Symptomen erforderlich ist.

Nach § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 4 des Gesetzes über die Gesundheitsfürsorge (SGB V) umfasst die Behandlung auch die Hauskrankenpflege. Dr. RE. hätte in seinem Bericht vom 11. Mai 2010 festgestellt, dass der Kläger im Zeitabschnitt vom 1. Juli 2009 bis zum 31. Dezember 2009 aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes sowie des altersbedingten und außerordentlichen Schwierigkeitsgrades der Stomafixierung bei bestehenden Bauchwandhernie nicht in der Lage gewesen wäre, die Stomabehandlung selbstständig durchzuführen.

Eine Besserung der Verhältnisse im Stomalokalisationsbereich ist auch in absehbarer Zeit nicht zu erwarten. Der Kläger wäre nicht in der Lage und würde auch in Zukunft nicht in der Lage sein, eine adäquate Stomabehandlung anzubieten, ohne auf diesem Gebiet Schwierigkeiten (Verletzungen, Infektionen) zu haben. Eine ambulante Versorgung wäre zur Vermeidung von Stomakomplikationen ärztlich erforderlich gewesen.

So dient die Hauskrankenpflege im jetzigen Falle nicht dazu, bestehende Unfälle oder Infekte zu heilen. Es dient eher der Vermeidung von Folgeerkrankungen, d.h. die Hauskrankenpflege dient dem in 27 Abs. 1 S. 1 S. 1 SGB V erwähnten Ziel der medizinischen Behandlung, um die Verschlechterung einer Krankheit zu verhindern. Für die medizinisch verordnete Ersetzung der Stomaplatte kann daher die Hauskrankenpflege als Pflege behandlung im Sinn von 37 Abs. 2 S. 1 betrachtet werden.

Als Behandlungsmassnahmen zählt das BAG auch alle Pflegemassnahmen, die nur durch eine gewisse Erkrankung hervorgerufen werden, spezifisch auf den Zustand der Erkrankung abgestimmt sind und zur Erreichung eines der Therapieziele des 27 Abs. 1 StGB V dienen (Verweis auf M.’scher Online-Kommentar, 37 StGB V Rn. 24; KSK, 62 ndl. 2009, § 37 StGB V Rn. 23).

Der Rechtsbehelf war nicht zulässig, da der Streitgegenstand für beide Parteien zweifellos einen Gegenwert von 750 EUR nicht übersteigt ( 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG) und ein Aufnahmegrund nach 144 Abs. 2 GSG nicht erkennbar war. Am 16. August 2010 legte die Angeklagte gegen das ihr am 17. August 2010 ergangene Gerichtsurteil Beschwerde ein.

Der Fall sei insofern von grundlegender Wichtigkeit, als die über den jetzigen Fall hinausreichende rechtliche Frage, die eine unbegrenzte Zahl ähnlicher Vorgänge betreffe und im Allgemeininteresse zu klären sei, ob die Bereitstellung eines kuenstlichen Ausstiegs aus dem Koerper ohne ärztliche Erschwernisse eine Grundversorgung oder eine ärztliche Behandlungsmassnahme erlaube. Der Sozialgerichtshof weicht in seinem Beschluss von der bisherigen Praxis der Abtrennung von Behandlungsmaßnahmen, Grundversorgung und häuslicher Pflege ab.

Dies hätte zur Folge, dass die gesetzlichen Krankenkassen beträchtliche Ausgaben zu tragen hätten. Zudem weicht das Gutachten von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes vom 13.06.2006 (Az.: 8 BKN 4/04 KR) ab. Demnach umfasst die Behandlung alle pflegerischen Massnahmen, die bei bestimmten Krankheiten notwendig sind, spezifisch auf den Zustand der Erkrankung abgestimmt sind und helfen, die Erkrankung zu kurieren, ihre Verschlechterung zu vermeiden oder zu mildern.

Die Harnblase des Klägers war wegen eines Karzinoms der Harnblase herausgenommen worden. Der dadurch notwendige Stoma war ohne Probleme abgeheilt. Die Bildung eines solchen Stoms würde Exkremente ermöglichen. Diese Hilfe basierte nicht auf der eigentlichen Ursache der Störung, da sie weder Blasenkrebs noch die Konsequenzen des Stoms betraf.

Das ist aber gerade der Gesichtspunkt der Krankheitsprävention, der nach den ständigen Urteilen des Bundessozialgerichtes keine Leistungsverpflichtung der GKV auslöst. Der Angeklagte hat gegen das Sozialgerichtsurteil vom 26. Juni 2010 in der Rechtssache Klage erhoben. Der Beschwerdeführer behauptet, dass die Beschwerde gegen die Nichtzulassung zurückgewiesen wird. Die Behauptung der Angeklagten sei falsch, da die tatsächliche Stomaoperation nicht ohne weiteres geheilt sei, sondern während des Heilungsprozesses aufgrund einer durch eine MRSA-Infektion verursachten Wundheilung beträchtliche Schwierigkeiten auftraten.

Im Jänner 2008 erfolgte die Stomaoperation, im Nov. 2008 die letzte Spitalentlassung. Zwischen 4 weiteren Eingriffen und mehrmonatigen Aufenthalten in unterschiedlichen Praxen, wodurch u.a. beträchtliche Verformungen der Bauchwand bei ihr blieben eine Bruchkrümmung des Stoms von mehreren Zentimetern Größe, die es ihr im Zusammenhang mit vorangegangenen operativen Schäden verunmöglichte, die Platte und den Stomabeutel zu wechseln.

Den Anforderungen des 144 Abs. 2 S. 1 S. 1 SGG wurde nicht entsprochen (grundsätzliche Bedeutung), da es sich um einen absoluten Individualfall handelte. Nicht anwendbar war auch der zweite Teil des § 144 Abs. 2 S. 2 S. 2 S. 2 S. 2 S. 2 SSG, da es sich nicht um eine übliche Grundversorgung oder Vorsorge handelt, sondern um eine kontinuierliche Therapie der Konsequenzen einer MRSA-Infektion, der vielen Eingriffe, die die Bauchwand verformen und der Unfähigkeit einer durch frühere Erkrankungen verursachten Stomaveränderung.

Eine Klage des Antragsgegners gegen die Ablehnung der Klage im Sozialgerichtsurteil ist statthaft ( 145 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes – Slg. Den Anforderungen des 144 Abs. 2 Nr. 2 GSG wird nicht entsprochen, da keine objektive Abweichung von dem vom Antragsgegner zitierten Beschluss des Bundesgerichtshofes vom 13. 06. 2006 (B 8 K KN 4/04 KR) vorlag.

Abweichend (Divergenz) im Sinn dieser Bestimmung bezeichnet man den Gegensatz im Gerichtsurteil, die Nichtkonformität von abstrakten Gerichtsurteilen, auf denen zwei Urteile beruhen. Der Sozialgerichtshof hat in seinem Gutachten dem BSG-Urteil vom 13. 06. 2006 (B 8 Kn 4/04 KR) nicht grundsätzlich widersprochen und andere Maßstäbe zur Fragestellung der Bedingungen für das Bestehen einer Hauskrankenpflege im Sinn von 37 Abs. 2 Satz 2 SVG V aufgestellt als das BDSG.

Sie hat es vor allem nicht zur Devise seiner Wahl gemacht, dass ein konkretes Hinweisen auf die Krankheit für Behandlungsmaßnahmen überflüssig ist. Insofern ist auch nicht davon auszugehen, dass die Heimpflege für die Betreuung eines Kunstkörperaustritts – hier in Gestalt eines Plattenwechsels – immer dann von den GKV im Rahmen der Heimpflege geleistet werden muss, wenn der Versicherungsnehmer aufgrund von Behinderung oder anderen Beeinträchtigungen seiner Selbstversorgungsfähigkeit nicht in der Lage ist, die Exkretion mittels eines funktionstüchtigen und unkomplizierten Stoms durchzuführen und die für die Betreuung des Kunstkörperaustritts erforderlichen Vorkehrungen zu treffen.

Der Sozialgerichtshof begründete den Zusammenhang mit der Krankheit entscheidend mit den Aussagen des Facharztes Dr. med. RE. in seinem Feststellungen. Letzterer hatte erklärt, dass es im Fall des Klägers außerordentliche Probleme bei der Stomafixierung in bestehenden Bauchwandbrüchen gab. Dass der Sozialgerichtshof davon ausgegangen ist, dass das Stoma nicht komplikationslos und nicht symptomfrei ist – auch angesichts des unbestrittenen, oft komplikationsanfälligen Prozesses der Stomabildung -, hatte seine Ansatzpunkte.

Vor allem wesentliche Einwände des Antragsgegners und Beschwerdeführers gegen die Ordnungsmäßigkeit der Sozialgerichtsentscheidung, die keine Mängelrüge im Sinn von 144 Abs. 2 Nr. 3 GSG sind, sind im Zusammenhang mit der Nichtzulassungsklage unerheblich. 144 Rn. 34 (a), ist in der Rechtsprechung des Sozialgerichtes nicht ersichtlich.

Der Antragsgegner behauptet, er habe nicht den Grundgedanken festgestellt, dass ein Antrag auf Heimpflege für die Pflege eines Kunstaustritts aus dem Körper bereits besteht, wenn die Versicherten aufgrund von Behinderung oder anderen Beeinträchtigungen ihrer Versorgungsfähigkeit bei einem unkomplizierten, funktionstüchtigen Stom nicht in der Lage sind, die erforderlichen Aufgaben selbst zu erfüllen.

Eine Verfahrensmängel im Sinn von 144 Abs. 2 Nr. GSG wird nicht behauptet und ist auch nicht erkennbar. Gemäß 145 Abs. 4 S. 4 S. 4 SGG wird die Entscheidung des Sozialgerichtes mit der Zurückweisung der Klage durch das Bezirkssozialgericht endgültig.