Zuzahlung bei Hilfsmitteln: Zuschlag für medizinische Hilfsmittel
Juli 29, 2021
Entwicklung der Nachzahlungen an das Sanitätshaus bzw. für die medizinische Versorgung der Bevölkerung in der Schweiz und im Ausland 2/2016 – Anfragen – Meinungen zur Rehabilitation
Prinzipiell sind die Zusatzzahlungen und eigenen Anteile der Versicherungsnehmer von den so genannten „wirtschaftlichen Zusatzzahlungen“ zu unterscheiden. Zuzahlung:: Zur Sicherstellung einer angemessenen, angemessenen und ökonomischen Betreuung müssen der Versicherungsnehmerin Beihilfen in Sachleistungen zur Verfuegung gestellt werden. Nach § 61 in Verbindung mit § 33 SGB V muss jede Person, die mindestens achtzehn Jahre alt ist, für jede medizinische Hilfe eine Zuzahlung entrichten.
Es ist zu differenzieren zwischen Beihilfen, die zum Verzehr bestimmt sind, und solchen, die nicht zum Verzehr bestimmt sind. Die Zuzahlung errechnet sich aus dem von der Krankenversicherung zu übernehmenden Beitrag, d.h. dem von der Stiftung an den Leistungsträger gezahlten Vertragswert nach § 127 SGB V. Der Preis des Vertrages besagt, dass der Leistungsträger den Versicherungsvertrag mit der Krankenversicherung geschlossen hat, dass er die medizinische Hilfe mit allen Zusatzleistungen (siehe unten), d.h. der gesamten Pflege, so erbringen muss, dass der Versicherungsnehmer keinen „wirtschaftlichen Zuschlag“ zahlen muss.
Der Zuschlag errechnet sich aus den Aufwendungen für die Gesamtlieferung der jeweiligen Hilfe, d.h. einschließlich aller Aufwendungen für Zubehör, Ausrüstung oder zusätzliche Teile sowie für die Lieferung, Adaption oder Prüfung der Hilfe. Zu den Preisen werden auch die Gebühren für den Hausbesuch und die Reisekosten hinzugerechnet, da sie dazu beitragen, die Hilfe einsatzbereit zu machen.
Für das Material wird in diesem Falle keine separate Zuzahlung erhoben. Zu der Grundversorgung (Grundprodukt) werden die anfallenden Gebühren addiert und der Zuschlag nach den Vorschriften für nicht zum Verzehr vorgesehene Beihilfen errechnet. Dieser Zuschlag beträgt – mit wenigen hastigen Abweichungen – zwischen 5 und höchstens 10 EUR. Nachzahlungen sind daher gesetzlich vorgesehen und können nicht unterlassen werden.
Das Entgelt wird unmittelbar an den Leistungsträger (z.B. Sanitätshaus) ausgezahlt, der diesen Betrag dann mit der Krankenversicherung abrechnet. Wirtschaftlicher Zuschlag: Es ist prinzipiell nicht möglich und auch nicht zulässig, dass die Krankenversicherung über das Notwendige hinausgehende Zusatzleistungen übernimmt, denn nach 12 Abs. 1 SGB V bedeutet dies, dass die Leistung ausreicht, angemessen und kostengünstig sein muss und nicht über das Notwendige hinausgeht.
Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungsansprüche können die Versicherungsnehmer nicht geltend machen, die Leistungsträger dürfen sie nicht erbringen und die Krankenkasse darf sie nicht genehmigen. 33 SGB 5 ermöglicht es der Versicherungsnehmerin jedoch, eine höherwertige Hilfe oder Zusatzleistungen zu erhalten, die über das Notwendige hinaus gehen (d.h. nicht nötig wären, so genannte Luxuspflege), wenn sie die Zusatzkosten selbst aufbringt.
Ökonomische Zuschläge sind daher Vergütungen für Dienstleistungen, die die versicherte Person neben der medizinischen Hilfe in Anspruch nimmt (die die Krankenkasse bis zu 5 – 10 EUR zahlt). Weil viele Menschen diesen Unterschiedsbetrag nicht kennen, benötigen Dienstleister oft nur eine Zuzahlung und nennen diese pauschal (d.h. Zuzahlung und Wirtschaftszuschlag) „Zuzahlung“.
Auch ist es für den Dienstleister leicht, den Krankenversicherern die Schuld zu geben und dann zu verlangen, dass die Versicherung die Beihilfe nur teilweise zurückerstattet. Häufig werden jedoch von der Versicherungsnehmerin keine Zusatzleistungen verlangt oder gewünscht, sondern nur das „Kassenprodukt“ geliefert und der Ertrag für den Dienstleister erhöht.
Wenn Ihnen eine solche „Zuzahlung“ in Rechnung gestellt wird, erfragen Sie bitte exakt, für was sie zu bezahlen ist. Dann erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenversicherung, ob es sich um eine gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung oder einen wirtschaftlichen Zuschlag handelt. Erinnern Sie sich immer daran, dass die Krankenversicherung Ihnen eine ausreichende und praktische Hilfe mit allen erforderlichen Merkmalen und Funktionalitäten zur Seite stellt.
Dieses muss Ihnen (wie es auch die medizinische Verschreibung vorsieht) als Sonderanfertigung vom Fachhandel kostenlos zur Verfuegung stehen (mit Ausnahme der oben genannten gesetzlichen Zuzahlung). Das Versorgungsunternehmen hat dazu einen Vertrag mit der Krankenversicherung abgeschlossen. Falls der vereinbarte Preis jedoch nicht die Kosten des medizinischen Versorgungsunternehmens deckt, darf dieser nicht an Sie weitergegeben werden; dies muss nur zwischen der Krankenversicherung und dem Leistungsträger geklärt werden.
Sie haben nach wie vor das Recht auf ein komplettes und funktionales Werkzeug und, wenn nötig, auch auf Maß. Eine solche Querfinanzierung, die oft von den Kassen toleriert und von den Leistungsträgern auf Rechnung der Betroffenen durchgeführt wird, kann nicht toleriert werden, vernichtet letztlich das Solidarprinzip der Krankenversicherung und löst nur eine Preispirale aus, die allein von den Versicherungsnehmern getragen wird.
Machen Sie das medizinische Versorgungslager darauf aufmerksam. Sollte neben der gesetzlichen Zuzahlung noch eine Zuzahlung erforderlich sein, benachrichtigen Sie Ihre Krankenversicherung und beantragen Sie die Pflege ohne Zuzahlung gemäß § 33 SGB V.