Zuzahlung Medikamente

Arzneimittelzuschlag

Die gesetzlichen Krankenkassen haben ihre Festbeträge für Medikamente reduziert. Ab Mitte des Jahres sind weniger Arzneimittel von der Zuzahlung ausgenommen. Die GKV-Mitglieder müssen für viele verschreibungspflichtige Medikamente Zuzahlungen leisten. Immer mehr Patienten können sich auf Medikamente freuen, die von der Zuzahlung befreit sind.


24 Stunden Pflege

Nachzahlung und Kostenerstattung von Medikamenten

Bei verschreibungspflichtigen Medikamenten erteilt der behandelnde Arzt eine Verschreibung und der Kranke bekommt sie in der Pharmazie. Der Krankenversicherer deckt die anfallenden Gebühren, der Versicherungsnehmer zahlt einen Teil davon als Zuzahlung. Die Versicherten bezahlen zehn vom Hundert des Kaufpreises pro Paket, maximal zehn und minimal fünf Euros.

Der Zuschlag darf jedoch niemals die tatsächlich entstandenen Produktkosten übersteigen. Auch für Internet-Apotheken sind diese Vorschriften anwendbar. Bei Kindern unter 12 Jahren und Jugendlichen mit einer Entwicklungsstörung bis zum Alter von 18 Jahren sind alle Medikamente generell rückerstattungsfähig, d.h. in der Regel werden auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente von der Krankenkasse übernommen.

Ausnahmen: Herkömmlich verwendete leichte Medikamente ohne Indikation werden nur in gerechtfertigten Sonderfällen wegen wirtschaftlicher Ineffizienz wiedererstattet. Um niemanden durch Selbstbeteiligung zu überfordern, gibt es eine Grenze von zwei Prozentpunkten des Bruttoverdienstes und ein Prozentpunkt für Chroniker. Diese Berechnung berücksichtigt jedoch nicht nur die Zuzahlung für Medikamente, sondern auch den Eigenbeitrag für die ambulante Versorgung und die Zuzahlung für Heilmittel und häusliche Pflege.

Damit sind die Versicherungsnehmer für den restlichen Zeitraum des Geschäftsjahres von allen Eigenleistungen freigestellt. Pflegebedürftige mit einer schweren Krankheit, die nicht rezeptpflichtige Medikamente und natürliche Heilmittel zur Therapie brauchen, können diese Medikamente auf Rechnung der Krankenkassen einnehmen. Inzwischen gibt es viele Medikamente, für die selbst ausgewachsene Menschen überhaupt nichts mehr bezahlen müssen.

Dieser Selbstbehalt soll ein Ansporn für Arzt und Patient sein, sich für ein relativ billiges Präparat zu entscheiden oder die Wahl eines solchen Arzneimittels dem Pharmazeuten zu überlassen, sofern mehrere passende Medikamente zur Wahl standen und es keine gegenteiligen gesundheitlichen Ursachen gibt. Weil es in der Bundesrepublik viele Medikamente mit vergleichbaren Wirkungen und Qualitäten und zum Teil gleicher Rezeptur, aber zu sehr unterschiedlichen Preisen gibt.

Rechtliche Vorschriften machen es möglich, dass es heute mehrere tausend zuschussfreie Medikamente gibt. Basis sind die so genannten Referenzpreise für Medikamente und die Discountverträge der Krankenversicherungen mit den Produzenten. Pauschalbeträge sind Maximalbeträge für die Rückerstattung von Medikamentenpreisen durch die GKV. Die Krankenkasse zahlt also nicht zwangsläufig einen bestimmten Betrag, sondern nur einen festen Betrag.

Sie sind für Arzneimittelgruppen festgelegt, die sowohl in pharmakologischer als auch in therapeutischer Hinsicht vergleichbar sind. Weil es in der Bundesrepublik viele Medikamente mit vergleichbaren Wirkungen und Qualitäten und zum Teil gleicher Rezeptur, aber zu sehr unterschiedlichen Preisen gibt. Von der Zuzahlung ausgenommen sind alle Medikamente, die der Produzent zu einem Mindestpreis von 30 % unter dem Festpreis anbietet.

Mehr als 3.800 Medikamente sind in der Arzneimittelliste der Kassen enthalten (Stand: Juni 2017). Alle zuzahlungsfreien Medikamente werden in einer ständig aktuellen Aufstellung aufgeführt. Verordnet der behandelnde Arzt eine Arznei zu einem über dem festgelegten Betrag liegenden Betrag, ist er dazu angehalten, den Betroffenen darüber zu informieren.

Sie sind in der Regel immer verfügbar. Beim Kauf des teureren Medikaments bezahlt der Kunde die Differenz in der Pharmazie zuzüglich der üblichen Zuzahlung aus der eigenen Hosentasche. Der Zentralverband der Krankenversicherungen passt die Referenzbeträge an. Krankenversicherungen können mit Medikamentenherstellern Preisnachlässe absprechen. Solche Rabattvereinbarungen z.B. für Medikamente, die häufig verschrieben werden, können den Krankenversicherern Kosten für Medikamente ersparen.

Die Ersparnisse können in teilweiser oder vollständiger Zuzahlungsbefreiung an die Versicherungsnehmer weitergegeben werden. Manche Krankenversicherungen haben Rabattvereinbarungen für über 100 verschreibungspflichtige Medikamente. Bei Arzneimitteln, die unter einen Rabattvertrag fallen, können die Krankenversicherer ihre Versicherungsnehmer ganz oder zumindest zur Hälfte von der Zuzahlung ausnehmen. Im Rahmen von Rabattvereinbarungen verhandeln die Krankenversicherungen mit den Produzenten über vorteilhafte Tarife für gewisse Medikamente, die den Versicherungsnehmern zugute kommen.

Seit 2007 sind Pharmazeuten dazu gezwungen, bevorzugt vergünstigte generische Medikamente zu geben, d.h. ein von einem Mediziner verschriebenes Medikament gegen das eines Produzenten einzutauschen, mit dem die Krankenversicherung einen Nachlaßvertrag hat. Verschriebene und abgegebene Medikamente müssen den gleichen Anwendungsbereich haben. Die Medikamente aus Discount-Verträgen sind nur preislich von anderen Medikamenten verschieden, die Inhaltsstoffe sind baugleich.

Es kann jedoch einzelne Ursachen dafür haben, dass sich der Patient für ein kostspieligeres Arzneimittel entscheidet. Die Versicherungsnehmer haben seit dem Jahresbeginn 2011 die Möglichkeit, andere Medikamente als die von ihrer Versicherung vergünstigten zu nehmen. Unabhängig davon, wie hoch der Preis des ausgewählten Medikaments ist: Der Preis des ermäßigten Medikaments wird bis zur Höhe des anwendbaren Festbetrags zurückerstattet.

Diese Summe wird vom Preis des diskontierten Medikaments einbehalten. Bei einem rabattierten Medikament ohne Zuzahlung gilt dieser Selbstbehalt nicht. Ein Pauschalbetrag wird auch für verpasste Rabatte und administrative Kosten der Krankenversicherungen einbehalten. Dieser Pauschalbetrag und alle Details zur Erstattung werden von der Krankenversicherung in ihrer Statuten geregelt und auf dieser Basis ausbezahlt.

Der Versicherte muss von den Kassen über die Abzüge unterrichtet werden. Zahlreiche Krankenversicherungen wenden diese Vorschriften in ihren Statuten an. Sie sind zur Kostenerstattung und zur Information ihrer Versicherungsnehmer über die Kostenerstattung beizutragen. Nicht verschreibungspflichtige Medikamente werden in der Regel nicht von der Krankenversicherung vergütet.

Zum Beispiel, wer ein Erkältungspräparat benötigt oder auf Homöopathie angewiesen ist, bezahlt es selbst. Der Preis für nicht rezeptpflichtige Medikamente wird vom Staat nicht festgesetzt. Welche Fälle werden von den Kassen für nicht rezeptpflichtige Medikamente bezahlt? Die nicht verschreibungspflichtigen Medikamente werden von der Krankenkasse nicht vergütet. Ausgeschlossen sind jedoch nicht rezeptpflichtige und nicht rezeptpflichtige Medikamente für junge Menschen mit einer Entwicklungsstörung bis zum Alter von 18 Jahren.

Selbst bei ernsthaften Krankheiten kann die Krankenversicherung die anfallenden Gebühren für freiverkäufliche Medikamente übernehmen - zum Beispiel, wenn diese zur Standard-Therapie bei der Krebsbehandlung oder den Konsequenzen eines Herzinfarktes gehören. In den Leitlinien wird festgelegt, welche Medikamente dazu gehören. Ein freiverkäufliches Medikament kann auch auf Rechnung der Gesundheitsbehörde verschrieben werden, wenn es in den technischen Informationen des Hauptmedikaments als Begleitmedikament obligatorisch ist oder wenn es zur Therapie schwerwiegender Nebenwirkungen verwendet wird.

Bei der Erstattung von rezeptfreien Medikamenten gilt die gleiche Zuzahlungsregelung wie bei verschreibungspflichtigen Medikamenten. Spezialfall Urin- und Blutteststreifen: Sie sind zwar keine Medikamente, werden aber von den Kassen abgedeckt, wenn ihr Einsatz ein bekannter Therapie-Standard ist, wie zum Beispiel der Blutzucker-Test für Diabetiker, die sich selber eine Insulininjektion verabreichen und ihren Blutzuckerwert nachweisen.

Medikamente zur Steigerung der Privatlebensqualität werden in der Regel nicht von der Krankenkasse erstattet.

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