Akuttherapie Schlaganfall: Akute Schlaganfalltherapie

Etwa eine Viertelmillion Menschen in Deutschland erleiden jedes Jahr einen Schlaganfall. Eine neue Therapieoption für die akute Schlaganfalltherapie. STEDTISCHES KLINIKUM MÜNCHEN // Schlaganfall? Zusammenfassung in Schlaganfall – Leitlinie akute Therapie des ischämischen Schlaganfalls. in einem Schlaganfall deutlich niedriger, aber nicht verbessert die Prognose.

Akut-Therapie | NEVAS Network Südwest Bayern

Wenn ein Schlaganfall durch einen Gefäßverschluß im Hirn verursacht wird, bezeichnet man ihn als Ischämie. Auch die Neuronen des befallenen Gehirnbereichs können vom Durchbluten nicht mehr mit Luftsauerstoff gespeist werden und sterben. Gerinnsel, die an unterschiedlichen Körperstellen entstehen und vom eigenen Organismus mitgerissen werden, verursachen in der Regel einen solchen Gefäßverschluß.

Stand der Technik – Akuttherapie des Schlaganfalles

Die Ischämie ist eine der verbreitetsten Krankheiten in Österreich und eine der Hauptursachen für Krankheit und Erkrankung. Akute Schlaganfälle sind eine Kernaufgabe der neurochirurgischen Klinik und erfordern eine gut koordinierte Zusammenarbeit, vor allem zwischen den Bereichen Nervenheilkunde und Nervenheilkunde, aber auch zwischen Gefässchirurgie und Nervenchirurgie.

Die vier effektivsten Therapiestrategien für Schlaganfallpatienten mit akuten Schlaganfällen sind die Schlaganfallbehandlung, die Systemlyse mit dem rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA), die operative Thrombotomie mit oder ohne Thrombolyse und die Hemikranektomie bei bösartigen Medieninfektionen. Ein landesweites Netz von 38 Schlaganfallstationen sichert in Österreich den höchsten Versorgungsstand.

Die neurointerventionellen Verfahren wie die mechanischen Thrombektomien werden in 11 Schlaganfall-Zentren regelmässig ausgeführt (Abb.). Vor allem in den ersten Morgenstunden nach Auftreten der Symptome ist eine mögliche Heilung des Schlaganfalles möglich. Längst gilt die Systemtrombolyse mit rt-PA innerhalb der ersten 4.5 h als die einzig Evidenz-basierte kausale Therapie. Abhängig davon, wann die Therapie beginnt, können 20 bis 270 weitere Patientinnen und Patienten einen Schlaganfall ohne Invalidität aushalten.

In der Akuttherapie von Schlaganfall-Patienten mit so genannten Hauptstamm-Verschlüssen wurde der große Erfolg mit der mechanischer Thrombotomie (MT) mittels Stent-Retriever erzielt. Die älteren endovaskulären Eingriffe hatten zunächst keinen nennenswerten Nutzen gegenüber der reinen Systemlyse. Bei der kranialen Computertomografie (cCT) trat auf der linken Seite ein hyperdichtes Medienschild ohne frühe Infarktzeichen auf. Die ergänzende Computer-Angiographie mit KM (CTA) zeigt einen Carotis-T-Verschluss auf der linken Seite.

Nach dem ersten Auftreten der Beschwerden nach Ausschluss von Gegenanzeigen wurde eine Systemlyse mit rt-PA durchgeführt. Die Katheterangiographie ergab einen ca. 4 cm langen Okklusion der inneren Halsschlagader (ACI) auf der linken Seite. Dabei wurde eine komplette Rekanalisation (TICI 3) des linken anterioren Versorgungsgebiets unter Absaugung erreicht (Abb. 2). Zur sekundären Prophylaxe bei kardioembolischem Schlaganfall wurde der Patient direkt oral antikoaguliert.

Klinisch und neurologisch wurde eine starke Apathie mit einer losen Plegia der rechten Ober- und einer hochgradigen Lähmung der rechten Untergrenze beobachtet. Außerdem war ein Horner-Syndrom auf der linken Seite erkennbar. In Ermangelung umfangreicher Frühinfarktsymptome mit hyperdichtem Mediensymptom im CT wurde nach Ausschluß von Gegenanzeigen eine Systemlyse initiiert 2 h 48 min nach initialem Auftreten der Erkrankung.

Zusätzlich wurde eine Angiografie in der Hauptstammokklusion des linken Cerebri-Mediums A. in Bereitschaft zur Intervention durchgeführt. Im Falle einer unzureichenden intrakraniellen Besicherung des linken Frontzahnbereichs der aktuellen und massive thrombotische Ablagerungen im linken ACI-Bereich wurden die präparierten ACI mit zwei teleskopisch platzierten Gefäßstützen remodelliert. Das Ergebnis von 6 positiv durchgeführten Randomisierungsstudien (Tab. ) zeigt in großer Einigkeit, dass MT der neue Therapie-Standard für Okklusionen der A. cerebri Medien und der distal gelegenen A. carotis interna ist.

In der Aktualisierung 2017 des Grundsatzpapiers zur Akutbehandlung und sekundären Prävention von Schlaganfällen faßt die ÖGSF die Studienlage zum Schlaganfall wie folgt zusammen: 1: Meistens wurden Hauptstammverschlüsse (Abschnitt M1) behandelt (zwischen 54 und 82 %), danach folgten distale ACI-Verschlüsse (zwischen 15,5 und 31 %) und Verschlüsse der A. cerebri-Medien im Abschnitt M2 (zwischen 0,5 und 14 %).

Nur THRACE umfasste Patientinnen mit einem Basilararterienverschluss (1?%). Allerdings beweisen auch Untersuchungen mit einer breiten Selektion nach Ein- und Ausgrenzungskriterien ( „kein Beleg für einen Gefäßverschluss mittels CT-Angiographie erforderlich oder kein Ausschluß von größeren Infarkten“) die Effektivität der MAB. Nach den Ergebnissen der Österreichischen Schlaganfalldatenbank müssen jedes Jahr 200 Personen pro Million Einwohnern mit Tuberkulose behandelt werden.

Bei einer NNT-Zahl von 3-8 für eine unabhängige Funktionsdauer nach 3-monatiger Behandlung ist die Rekanalisierung mit Stent Retrievern eine der wirksamsten Therapiemethoden in der Humanmedizin. Für die Behandlung von Patientinnen mit internem Karotisverschluss und proximalem Gehirnmedium wird die manuelle Thrombotomie bevorzugt.

Patientinnen und Patienten mit einem großen Gefäßverschluss sollten so bald wie möglich in einer Praxis mit neuroradiologischem Eingriff und einer Schlaganfallstation versorgt werden. Die M2-Sektion des A. cerebri-Mediums kann als Zielgefäss einer mechanischer Rekanalisierung angesehen werden, wenn der Verschluß eines kaliber-starken und funktionsrelevanten M2-Zweiges gemäß der Anatomie des Mediums als Hauptstammokklusion zu einem ebenso schwerwiegenden Neurologiedefizit führt.

Die frühestmögliche Rekanalisierung ist ein wichtiges Kriterium für ein gutes Funktionsergebnis, so dass der Leitgedanke „Zeit ist Gehirn“ für die systemische Analyse entsprechend zutrifft. Geeignete Regionalversorgungskonzepte (interdisziplinäre Neurovaskularnetze ) für den sekundären Transport von Patientinnen und Patienten mit großen Gefäßverschlüssen unter fortlaufender systematischer Brückenlyse (sofern keine Gegenanzeigen vorliegen) sollten gefördert werden.