Behandlungspflege Kosten: Pflegekosten

Voraussetzung für die Verschreibung der Behandlungspflege ist ein bestimmtes Krankheitsbild (Diagnose). Eine Übersicht über die Kosten und Finanzierung der häuslichen Pflege und Behandlung finden Sie hier. Die Behandlung erfolgt ebenfalls nach ärztlicher Verordnung. Bei ärztlich verordneter Behandlung übernimmt die Krankenkasse die Kosten. Finanzierung & Kosten | Pflege.

SG, 30.03.2000 – B 3 KR 11/99 R

Die beschuldigte Krankenkasse lehnt mit ihrer Berufung die Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) ab, die der Kläger in der Zeit vom 2. Mai bis 30. August 1997 an einen Pflegedienst für die Insulininjektion gezahlt hat. Sie wurde 1923 in ihrem Appartement und lebte bis zum Stichtag der Klage bis zum Stichtag der Klage, dann in einem Spital und schließlich in einem Altersheim.

Bei der Angeklagten ist sie versichert und erkrankt an einer teilweisen Lähmung, Arthrose der Knie- und Hüftgelenke, Augenopazität und Augeninnendruck sowie einem Diabetes (mit Polyneuropathie), für den ihr von ihrem Vertragsarzt zwei Mal am Tag eine Insulininjektion als Hauspflege in der Behandlungspflege verschrieben wurde (zuletzt am 1. Februar 1997). Dies konnte nicht von der Klage selbst, sondern zunächst von ihrem eigenen Sohn durchgeführt werden.

Der Kläger hat nach der Kündigung aus fachlichen Erwägungen einen Krankenpflegedienst in Anspruch genommen, dessen Kosten zunächst vom Beklagten getragen wurden. Der Kläger hat seit dem 01.04.1995 Pflegebeihilfe nach Pflegeklasse I aus der gesetzlichen Krankenpflegeversicherung erhalten; die an gleicher Stelle wohnhafte Tochtergesellschaft war im Gesuch als Pflegekraft mitversichert. Der Antragsgegner informierte die Antragstellerin mit Beschluß vom 21. Dezember 1997, daß die Kosten für die Festsetzung der Spritzen nur bis zum 29. Dezember 1997 gedeckt seien, da es sich um Basispflegemaßnahmen handelte, aber daß der Antragsgegner diese Kosten bis Ende des Monats März 1997 erstattet hat.

Mit Einspruch vom 3. April 1997 weist die Antragsgegnerin den Einspruch der Beschwerdeführerin zurück. Der Sozialgerichtshof (SG) verurteilte die Angeklagte zur Erstattung von Kosten in Höhe von 1-600 DEM (Urteil vom 31. Dezember 1998). Die LSG lehnte die Beschwerde der Angeklagten ab (Urteil vom 11. Mai 1999) und stellte fest, dass die Angeklagte die Leistungen zu unrecht verweigert habe, da es sich bei den Insulinspritzen um Behandlungen im Sinne des 37 Absatz 2 S. V. SGB V. handele; auf lange Sicht sei dies nicht relevant.

Nach den glaubwürdigen Informationen der Beschwerdeführerin lebte keine andere Personen, die die Maßnahme hätte ausführen können, in ihrem Haus während der streitigen Zeit. Die Inanspruchnahme ist auch durch Forderungen aus der gesetzlichen Krankenpflegeversicherung nicht auszuschließen. Der Angeklagte weist mit der Beschwerde den Verstoß gegen § 37 Abs. 2 SGB V zurück.

Es wird behauptet, dass die Behandlung nur solche Dienstleistungen umfasst, die an das Pflegepersonal zu delegieren wären. Die Statuten sehen keine Grundversorgung vor. Der Angeklagte beantragte schriftlich, die Entscheidungen des Sozialgerichtes Sachsen-Anhalt vom 9. Mai 1999 und des Sozialgerichtes Dessau vom 9. Juli 1998 für nichtig zu erklären und die Klageschrift abzulehnen.

Der Antragsteller hat keinen Gesuch eingereicht. Der Antragsgegner ist zur Erstattung der vom Kläger geforderten Kosten verplichtet. Weil der Kläger das Recht auf Behandlung als Sacheinlage aus der GKV hatte, die der Angeklagte zu Unrecht verweigert hat. Eine Kostenerstattung durch die Versicherung ist gemäß 13 Abs. I SGB V nur zulässig, wenn dies im SGB V vorgesehen ist.

Gemäß 13 Abs. 3 SGB V sind die Kosten in der Summe zu ersetzen, die einer Person für eine selbst beschaffte, erforderliche und unvermeidbare Dienstleistung entstanden ist, sofern diese von der Krankenversicherung zu Unrecht zurückgewiesen wurde. Der Antragsgegner hat daher die vom Kläger auf 1600 DEM geschätzten Kosten zu ersetzen (vgl. Senatsurteil vom 29. Jänner 1999, B 3 KR 4/98 = BSGE 83, 254, 263 = BSGE 3-2500 § 37 Nr. 1).

Hat der Kläger die Kosten noch nicht bezahlt – die Erkenntnisse der LSG ließen dies offen -, enthält 13 Abs. 3 SGB 5 neben dem dort im Vorfeld explizit festgelegten Kostenerstattungsantrag auch einen Freistellungsanspruch, der bei fristgerechter Leistung der Krankenversicherung nicht hätte begründet werden müssen (siehe Senatsbeschluss vom 29. Januar 2006).

Der Antragsgegner hat sich zu Unrecht geweigert, die vom Antragsteller geforderten, vom Antragsgegner gebührend angeforderten und ursprünglich genehmigten und vom Antragsgegner auch während der streitigen Zeit (2. Mai 1997 bis einschließlich 31. Dezember 1997) gewährten Leistungen zu gewähren, so daß der Antragsteller dazu verpflichtet war, sie selbst zu erwirken. Gemäß 37 Absatz 1 S. 1 SGB 1 S. 1 werden die Versicherten als Hauskrankenpflege in ihrem Haus oder ihrer Wohnung behandelt, wenn dies zur Sicherstellung des Behandlungsziels notwendig ist (sog. Behandlungssicherheit, siehe BSGE 83, 254, 261 = 3-2500 S. 37 Nr. 1).

Das Recht des Klägers auf häusliche Betreuung ist nicht ausgenommen, da der Kläger auch häusliche Pflegeleistungen aus der Sozialversicherung erlangt. Die Beziehung zwischen dem Antrag nach 37 Absatz 2 S. 1 SGB 5 und den Forderungen nach 36 ff SGB 6 ist in den 13 Absatz 2 und 34 Absatz 2 S. 1 SGB 6 regelwerk.

Gemäß 13 Abs. 2 SGB V bleibt die Leistung der ambulanten Gesundheitsversorgung nach 37 SGB V vom Erhalt der Pflegeversicherungsleistungen unbeeinflusst; gemäß 34 Abs. 2 Nr. 1 SGB VI kann der Leistungsanspruch auf die soziale Betreuung nur dann ausgesetzt werden, wenn der Leistungsanspruch auf die ambulante Gesundheitsversorgung auch den Leistungsanspruch auf die Grundversorgung und die ambulante wirtschaftliche Betreuung umfasst.

Letztere wird jedoch nur bei der so genannten Krankenhausvermeidung berücksichtigt ( 37 Absatz 1 SGB V); bei der hier betrachteten Pflegeversicherung ( 37 Absatz 2 Sätze 1 SGB V) sind nach Eintreten des Versicherungsfalles der Versorgungsbedürftigkeit Versorgungsleistungen der Grundversorgung und der häuslichen Pflege nicht möglich. Die vom Kläger geltend gemachten Massnahmen, die Insulinspritzen, sind – wie die bisherigen Fälle richtig anerkannt haben – Behandlungspflege im Sinne des 37 Absatz 2 SGB V.

Obwohl der Begriff Pflege nicht im Recht verankert ist, sind seine Begrenzungen auch in der Pflegewissenschaften kontrovers, wie der Bundesrat hinsichtlich der Unterscheidung zu den Pflegeversicherungsleistungen klargestellt hat (BSGE 82, 28, 32 = 3-3300 14 No. 2). Angesichts der hier in Rede stehenden Massnahmen ist dies jedoch nicht weiter zu diskutieren, da es sich um einen unumstrittenen Schwerpunkt der Behandlung handelt.

Der Einbezug einer vom behandelnden Arzt nicht zu leistenden medizinischen Behandlungsmaßnahme ist nicht davon abhängig, ob sie ausschliesslich von professionell geschultem Pflegepersonal oder auch von Laie durchgeführt werden kann. Der Angeklagte differenzierte zunächst die Verweigerung seiner Leistungsverpflichtung, da eine Vielzahl von Krankenversicherungen landesweit auch dadurch gerechtfertigt ist, dass das Bundessozialgericht (BSG) am 17. 4. 1996 (3 RS 28/95 = SoR 3-2500 53 Z 10 ) zwischen einfacher, nicht fachkundiger Behandlung und Behandlung durch pflegebedürftiges Fachpersonal entschieden und die Pflegeleistungen mit einfacher Behandlung beauftragt hat (§§ 53 ff SGB V aF).

Daraus folgt, dass die GKV im Sinne des 37 Absatz 2 S. 1 SGB V nur für Massnahmen der fachgerechten Versorgung auftrat. Andererseits wird klargestellt, dass die Behandlungspflege „nicht nur“ als Vorteil der Krankenkasse anzusehen ist, sondern in einigen Faellen auch als Pflegebeduerftigkeit nach den damals geltenden Regelungen ueber die Krankenkassenleistungen fuer Pflegebeduerftige zu beruecksichtigen war.

Nur wenn die Behandlung ausschliesslich von qualifiziertem Fachpersonal durchgeführt werden soll, ist eine Beauftragung zur Krankenkasse erforderlich. Es handelt sich also keinesfalls um einen Ausschluss der so genannten einfachen Pflege von der Leistungsverpflichtung der Krankenkasse im Sinne des 37 Absatz 2 S. 1 SGB V. Nach derzeitigem Recht ist die Behandlung auch den Krankenkassenleistungen in jeder Ausprägung zuzurechnen; nur in Ausnahmefällen, wenn eine Basispflegemaßnahme zu beachten ist, ist sie auch für den Betreuungsbedarf in der Krankenpflegeversicherung zu beachten.

Daher kann offen bleiben, ob eine Trennung zwischen einer einfachen und einer qualifizierten Behandlung überhaupt möglich ist. In der Literatur wird als Antwort auf das Senatsbeschluss vom 18. Mai 1996 hervorgehoben, dass auch die kompliziertesten Behandlungsmaßnahmen in der praktischen Anwendung nach entsprechenden Anweisungen von Laie, vor allem bei der Betreuung von Angehörigen, erfolgen (vgl. Vogel/Schaaf, GSb 1997, 560, 568).

Da der behandelnde Mediziner die Heimpflege verordnete, machte er klar, dass er es für notwendig erachtete, den Erfolg bei der Behandlung von Diabetes sicherzustellen. Ohne dies zu betonen, stellte die LSG fest, dass der Antragsteller nicht in der Lage war, die Spritzen selbst zu applizieren.

Der Klage des Klägers stehen auch die Ausschließungsgründe des 37 Absatz 3 SGB V nicht entgegen. Das Recht auf Hauskrankenpflege ist demnach nur gegeben, wenn eine im Haus wohnende Personen nicht in der Lage ist, den Patienten im geforderten Ausmaß zu betreuen und zu betreuen.

Der Angeklagte geht zu Recht davon aus, dass es sich dabei um eine Konkretisierung des Vorranges der Selbsthilfe gegenüber dem Einsatz von Hilfen durch die Solidaritätsgemeinschaft der Versicherten handele. Die Pflegeversicherungspflicht der Verwandten (BSGE 84, I, 7 = 3-3300 77 Nr. 1) wurde vom Bundesrat insoweit geprüft, als es darum ging, ob Betreuungsleistungen von Verwandten von einer Entlohnung wie der von Pflegefachkräften auszunehmen sind, so dass nur das niedrigere Betreuungsgeld in Betracht gezogen werden kann.

Töchter der Antragstellerin leben in der gleichen Stadt, aber in ihrem eigenen Haus. 37 Absatz 3 SGB V kann nicht als Ausnahme über seinen Text auf Kosten des Klägers interpretiert werden. Sofern die Angeklagte behauptet, das BSG habe bereits im Beschluss vom 13. Juni 1977 (3 RS 60/75 = BSGE 44, 139, 141 = BSGE 2200 185 Nr. 1 = USK 77100) die subsidiäre Bedeutung des Rechts auf Hauskrankenpflege generell aus familiären Versorgungspflichten hergeleitet, ignoriert sie, dass die damals geltende Bestimmung (§ 185 Reichsversicherungsordnung) noch nicht die hier diskutierten Gründe für den Ausschluss der Familienpflege enthielt.

Entscheidend ist in diesem Kontext, das Ziel der medizinischen Behandlung zu sichern, nicht aber die Gemeinschaft durch unentgeltliche oder preiswerte Unterstützung Dritter von der Solidarität zu befreien. Hinsichtlich der Eingriffsintensität vieler Pflegemaßnahmen im Intimbereich macht Artikel 1 Absatz 1 S. 1 des Grundgesetzes (GG) eine Vereinbarung auf beiden Seiten, d. h. sowohl die tätige als auch die passiv pflegerische Bereitschaft, unerlässlich.

Ansonsten würde die Verordnung zwischen allein lebenden Betreuungsbedürftigen, die ohne weitere Behandlung versorgt werden könnten, und Betreuungsbedürftigen mit Verwandten, die nicht pflegebereit sind und auch bei zwingenden medizinischen Notwendigkeiten pflegebedürftig werden. Eine generelle Ausgrenzung der häuslichen Betreuung, nur weil es Verwandte gibt, würde einen objektiv ungerechtfertigten Nachteil gegenüber einzelnen betreuungsbedürftigen Patienten darstellen, wenn diese nicht von ihnen versorgt werden.

Gleichwohl entfällt dies, wenn sich der Versicherungsnehmer ohne triftigen Anlass der Inanspruchnahme von Pflegemaßnahmen für ehrenamtliche Pflegekräfte, vor allem für solche, die in jedem Falle einen Pflegeanspruch auf Pflegeleistungen aus der Krankenpflegeversicherung begründen, verweigert, und dies sind reine Massnahmen ohne Beeinträchtigung der Privatsphäre, wie es bei der Verabreichung von Medikamenten wahrscheinlich der Fall ist.

Verständlich ist daher die Ablehnung der bereits durch die Betreuung des Antragstellers belasteten Tochtergesellschaft, auch Insulin zu spritzen. Nur de lege-ferenda ist in Frage zu stellen, um der solidarischen Gemeinschaft die Behandlungsbereitschaft von Verwandten und anderen nichtberuflichen Pflegekräften zu erleichtern, indem dem Umstand Rechnung getragen wird, dass das Pflegebeihilfe der Krankenkasse den Bedarf erhöht oder durch ein unabhängiges Pflegebeihilfegeld nach dem Krankenversicherungsgesetz ausgeglichen wird.